損傷性血氣胸臨床80例治療體會

【中圖分類號】R561.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2013）12-0033-02

【摘要】目的：探討損傷性血氣胸臨床治療方法及療效。方法：選取臨床80例胸部損傷患者血氣胸患者臨床治療資料進行分析。結果：痊愈79例，死亡1例，平均住院時間12.4d。結論：排除氣體，緩解癥狀，促使肺復張，防止復發。少數血胸可以通過幾次胸腔穿刺抽液而治愈，大多數需要實施胸腔閉式引流術，另有少數需要開胸手術止血。

【關鍵詞】損傷性血胸；氣胸；臨床治療

正常胸膜腔為不含氣體的間隙，其間的壓力低于大氣壓而呈負壓。胸部創傷累胸膜、肺或氣管，使空氣經胸壁或肺及氣管的破口進入胸腔稱損傷性氣胸。胸部損傷引起胸膜腔內積血稱為損傷性血胸，可與氣胸并存[1]。選取臨床2012年3月～2013年6月收治的80例損傷性血氣胸患者臨床治療方效果滿意，現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的創傷性血氣胸患者80例，其中男76，女4例，年齡16～61歲，平均35歲。交通肇事致傷42例，意外傷害20例，刀刺傷12例，其它6例。胸部開放性損傷5例，閉合性損傷75例。血胸11例，氣胸16例，血氣胸53例。X線胸片顯示肺被壓縮30%者38例，壓縮30%～50%者36例，壓縮90%以上者4例。入院時胸膜腔內積血500～3100ml，平均7600ml。血氣分析顯示PaO2降低，PaCO2多為正常。當呼吸加快時，PaCO2可升高或降低。根據病史、體征判斷為血氣胸、而施行搶救。

1.2 方法

閉合性少量氣胸，肺萎陷在30%以下者可以觀察并對癥治療。氣胸量較多時，需行胸穿抽氣并盡量抽盡氣體。同時全身應用抗生素。如胸腔積氣較多且反復胸穿抽氣抽不盡時，則可作胸腔閉式引流術。開放性氣胸應在現場迅速用無菌敷料封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變為閉合性氣胸。除非有胸內持續出血、重要臟器損傷或異物存留，一般不進行胸腔內手術。張力性氣胸立即用一粗針頭在傷側鎖骨中線第2肋間刺入胸膜腔排氣減壓。其他處理同“閉合性氣胸”。

小量血胸（出血量<500 mL）：可觀察，不需抽吸，可自行吸收。出血量在500 mL以上：應早期進行胸腔閉式引流，使肺盡早膨脹，同時應用抗生素，并密切觀察有無進行性血胸。進行性血胸：應快速輸血糾正休克，急診行剖胸探查術。進行性血胸要及時開胸手術，找出出血部位進行止血。凝固性血胸應開胸取出凝血塊，血腫機化后應行纖維板剝脫手術，以解除纖維板對肺及胸壁的束縛。盡早促進肺膨脹，同時應用抗生素。感染性血胸：應盡早作胸腔閉式引流，應用有效的抗生素。

2 結果

痊愈79例，死亡1例（重度失血性休克），住院時間7～20d，平均住院時間12.4d。

3 討論

胸部損傷引起胸膜腔內積血，稱為損傷性血胸。可與氣胸并存稱為損傷性血氣胸。由于創傷使肺組織、支氣管破裂，空氣逸入胸膜腔或因胸壁傷口穿破壁層胸膜，胸膜腔與外界溝通。外界空氣進入所致。少量的閉合性氣胸病人多無臨床表現，大量氣胸時由于肺組織的受壓，可以出現胸悶、呼吸急促、憋喘等癥狀，嚴重者可以出現呼吸困難[2]。氣胸發生后，查體可見有患側胸膜腔叩鼓音、呼吸音減弱甚至消失、肋間隙變寬甚至氣管向健側的移位，出現皮下氣腫等。開放性氣胸的癥狀較閉合性氣胸重，多數病人可以出現有明顯的呼吸急促甚至呼吸困難、發紺、休克等癥狀。查體發現有胸壁傷口，可聽見氣體經傷口出入所發出的聲音，氣管、心臟的移位，患側胸膜腔叩鼓音、呼吸音減弱甚至消失、肋間隙變寬。

損傷發生后，出血多來自肺組織裂傷出血，肋間及胸廓內動靜脈出血，心臟及大血管的損傷出血。血胸最主要的病理損害為失血性休克和胸腔內積血造成的肺組織受壓，呼吸面積減少，以及胸腔內積血推移縱隔，健側肺萎陷并影響靜脈回流，造成呼吸循環功能障礙。

查體可以發現有心率、脈搏的加快，呼吸音的減弱或消失，肋間隙的增寬，胸腔叩濁音，氣管和縱隔的移位[3]。凝固性血胸、機化性血胸，可以導致肺和胸壁運動的受限，查體可以發現呼吸音的減弱或消失，呼吸動度受限，肋間隙變窄。感染性血胸出現高熱等感染征象，胸穿可以抽出感染的膿液。

閉合性氣胸的治療，少量氣胸，無須治療，氣體一般在1～2周左右可被吸收。中量和大量氣胸可行胸腔穿刺抽氣以及胸腔閉式引流術，盡早使肺復張（穿刺點或切口在鎖骨中線第二肋間），并預防感染。開放性氣胸緊急處理原則是將開放性氣胸變為閉合性氣胸，在緊急情況下采用一切有效的方法封閉胸部的創口。一般采用厚的敷料封閉創口后用膠布或繃帶加壓固定，然后按照閉合性氣胸進行處理，創口清創，并給氧、抗休克、預防感染、加強呼吸管理。如果懷疑有胸內臟器的損傷，有異物存留或有胸腔內活動性出血應緊急開胸手術探查，手術后應用抗生素預防和控制感染。

張力性氣胸病情兇險，處理原則是緊急排氣減壓。緊急處理可以用-12號注射針頭經患側鎖骨中線第二肋間刺入胸腔，排氣減壓，在針頭尾部套一無菌橡膠指套，末端剪一約 lcm小口，使橡膠手套形成一活瓣樣結構，這樣氣體在呼氣時可以經針頭排出胸腔外，而不能在吸氣時進入胸腔[4]。緊急行胸腔閉式引流手術，以有效的排出胸腔內的氣體，使肺盡早復張。如果經閉式引流后病人呼吸困難癥狀不見好轉，仍然有大量氣體引出，應考慮有氣管或肺的嚴重損傷，應及時行開胸手術探查。在對氣胸行閉式引流時應注意要保持引流的通暢，鼓勵病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道的通暢，促使肺的膨脹，減少呼吸道并發癥的發生。在對于病史3天以上的病人行閉式引流時應注意病人有出現復張性肺水腫的可能，一旦發生復張性肺水腫，應及時給予脫水利尿治療。

少量血胸無須特殊處理，經觀察如果沒有并發癥，積血可以自行消失；中量和大量的血胸需要行胸腔穿刺抽吸或行胸腔閉式引流術，將胸腔內的積血排出，使肺盡早復張，改善呼吸功能。進行性血胸要及時開胸手術，找出出血部位進行止血。對于凝固及機化性血胸應及早手術行血腫清除手術（傷后2～3天），血腫機化后應行纖維板剝脫手術，以解除纖維板對肺及胸壁的束縛。感染性血胸，應按照膿胸及時進行有效的引流并給有效的抗生素治療，如果形成慢性膿胸，則需要行纖維板剝脫手術。電視胸腔鏡治療凝固性、感染性血胸有創傷小、療效好的特點。

參考文獻

[1]吳在德，吳肇漢.外科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2004，2：334.

[2]黎介壽，吳孟超.手術全集？胸外科卷.北京：人民軍醫出版社，1996，123-124.

[3]汪玉林，張萍芳.自發性血氣胸24例臨床分析[J].疑難病雜志，2003，2（6）：353.

[4]張祖艮，雙側胸部創傷的診斷與救治[J].傷殘醫學雜志 ，2000 ，8（2） ：29