小切口膽囊切除術(shù)80例臨床分析

【中圖分類號】R657 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2013）12-0034-01

【摘要】目的：探討小切口膽囊切除術(shù)方法及優(yōu)點。 方法：對2011年2月～2013年6月80例小切口膽囊切除術(shù)進行臨床分析。 結(jié)果：所有患者均痊愈出院，切口長度4～6cm，手術(shù)時間40～60min，平均手術(shù)時間45min，平均術(shù)后住院5天，無術(shù)嚴重并發(fā)生癥。結(jié)論：小切口膽囊切除術(shù)具有直觀顯露術(shù)野便于手術(shù)操作的優(yōu)點，膽囊切除的首選術(shù)式之一。

【關(guān)鍵詞】小切口膽囊切除術(shù)；膽囊炎；膽石癥；膽囊息肉

膽囊切除術(shù)是肝膽胰外科最常見的手術(shù)，小切口膽囊切除術(shù)（MC） 具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、痛苦輕、恢復快和住院時間短等優(yōu)點[1]，選取2011年2月～2013年6月80例行小切口膽囊切除術(shù)患者臨床分析如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，男27例，女53例，年齡26～85歲，平均年齡46歲。病史1個月～10年。全部病例均依據(jù)病史、癥狀、體征及B超檢查而確診。其中膽囊結(jié)石65例，膽囊息肉15例。反復發(fā)作的右上腹痛或上腹劍突下疼痛。

1.2 方法 常用的連續(xù)硬膜外麻醉，小切口膽囊切除術(shù)多選用右上腹肋緣下斜切口，斜切口起自腹中線右側(cè)1 cm，沿肋弓下2橫指，切口長度視腹壁厚薄而定，一般為4～6 cm，體胖腹壁厚者6～7 cm。用1～2把血管鉗夾住膽囊頸部，稍用力先向上拉挺膽囊頸部及膽囊管，同時稍向左外下牽拉，使Calot三角展開。用剪刀剪開膽囊頸和膽囊管前的腹膜，平行肝十二指腸韌帶外緣切開腹膜，然后用血管鉗夾住干紗布球（花生米）鈍性剝離，推開肝總管、膽總管前和膽囊三角的軟組織，可以顯露肝總管、膽總管以及膽囊動脈。由于干花生米吸水，解剖關(guān)系看得更清楚。用剪刀剪開膽囊頸及膽囊管后的腹膜，用小直角鉗在膽囊管和膽囊動脈之間的間隙分離，循膽囊管方向擴大間隙，若膽囊管內(nèi)有結(jié)石，可用小直角鉗夾住膽囊管，循膽囊管方向由下向上擠入膽囊內(nèi)，同時也使膽囊管變長，以利隨后的處理。當膽囊管與膽總管、總肝管三者關(guān)系明確后，用小直角鉗在膽囊動脈和膽囊管之間的間隙穿過7號、4號絲線各一道，結(jié)扎，切斷膽囊管。患者肥胖，術(shù)者的手不能伸入腹腔，可用深部打結(jié)器（像織毛衣的鉤針）打結(jié)，也可用血管阻斷鉗和鈦夾將膽囊管夾閉。在切斷膽囊管之后，在膽囊管的后上方，Calot三角內(nèi)分離，即可分出膽囊動脈。用處理膽囊管的方法處理膽囊動脈。在膽囊管和膽囊動脈切斷之后，在Calot三角處靠近膽囊頸處分離膽囊與肝臟間的附著部分，即順行性膽囊切除術(shù)[2]。待分出2 cm左右的距離后，改為逆行性膽囊切除術(shù)。移除膽囊之后，要仔細檢查膽囊床，看有無出血和膽漏，必要時電凝止血或縫扎止血，膽漏處有黃染和輕度水腫，用小針細線縫扎。有時縫扎后還有小的出血，是肝臟的針眼出血，用干紗布壓迫片刻即可控制出血，必要時用明膠海綿壓迫止血。

2 結(jié)果

所有患者均痊愈出院，切口長度4～6cm，手術(shù)時間40～60min，平均手術(shù)時間45min，平均術(shù)后住院5天，無術(shù)嚴重并發(fā)生癥。

3 討論

膽囊切除術(shù)手術(shù)前，應對手術(shù)的難度和手術(shù)風險進行評估，其中病史、體征、常規(guī)化驗和影像學檢查是評估的重要依據(jù)。急性膽囊炎或慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作時，隨著B超的廣泛應用，對膽囊病變的程度和范圍有更直觀的了解。加之麻醉和手術(shù)技巧的提高，只要具備急診手術(shù)指征，不管發(fā)病后幾天，均可安全地施行膽囊切除術(shù)。

由于膽囊炎癥有輕重的不同，膽石有大小的差異，解剖有多種變異，因此，在技術(shù)上應根據(jù)不同的情況做相應的變更。膽囊動脈可于膽囊壁的不同部位進入膽囊壁，如膽囊動脈起點在肝總管后側(cè)，肝右動脈隱藏在膽囊動脈深面，按常規(guī)分離時有可能誤傷肝右動脈，導致肝組織缺血。應特別注意膽囊動脈的變異。當病人肥胖時[3]，由于Calot三角內(nèi)豐富的脂肪，給分離膽囊動脈帶來困難，且肥胖病人組織脆，若局部有粘連或炎癥時，不必勉強解剖膽囊動脈，解剖出膽囊動脈后亦以絲線先穿過結(jié)扎一道，不打死扣，不切斷，直至將膽囊分離，判明清楚后再在靠近膽囊壁處切斷，動脈的近切端應予雙重結(jié)扎。有時膽囊動脈和膽囊管緊密并行，不易分離，可一并處理。對膽道解剖結(jié)構(gòu)不清，或懷疑有膽總管結(jié)石，可行術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影。靠近膽囊之膽囊管穿過4號絲線，結(jié)扎一道，結(jié)扎線牽引，膽囊管切個小口，插入輸液用塑料管，用20%膽影葡胺經(jīng)膽囊管造影。有時膽管的解剖很難確定，需要切開假定的膽總管，然后插入膽道探子，確定各種管道的位置。逆行性膽囊切除術(shù) 在一些外科醫(yī)生是作為常規(guī)的，尤其是在小切口的情況下，切除膽囊多從底部開始。膽囊大部切除術(shù)受到一些外科醫(yī)生的推薦，在分離很困難的情況下，切開膽囊，清除內(nèi)容物，沿肝臟剪除到膽囊頸部，將膽囊與肝臟附著的部分留在原處，然后結(jié)扎膽囊管。將膽囊殘壁的黏膜刮除或行電灼或用碘酊涂布，放置潘氏引流。這種方法較膽囊造瘺術(shù)可節(jié)省1次手術(shù)。

總之，小切口膽囊切除術(shù)中血管阻斷鉗和鈦夾將膽囊管和膽囊動脈夾閉，簡化了手術(shù)操作。皮膚用薇蕎可吸收縫線（4/0Vicryl）縫合，既美觀，又不用拆線，縮短住院時間。絕大多數(shù)病人在術(shù)后3～6 d出院。但由于小切口的限制，不能進行全腹腔的探查，也不能完成很復雜的膽囊切除術(shù)是其缺點。當顯露很困難，或手術(shù)需要做大時，要果斷地延長切口，不要為小切口而小切口，這是提高手術(shù)質(zhì)量，防止醫(yī)源性損傷的重要措施[4]。近年來，有些醫(yī)生開展切口小于3 cm的微創(chuàng)口膽囊切除術(shù)，但其安全性值得考慮。我們在臨床的會診中，已遇到因追求切口小而造成醫(yī)源性損傷的嚴重病例，應引以為戒。

參考文獻

[1]吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.1272.

[2]蔡福珍，丁健民，皋嵐雅，等.小切口膽囊切除術(shù)7213例報告[J].肝膽胰外科雜志，2000，12（1）：7-8.

[3]鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥分析及預防.肝膽外科雜志，2001，13（1）：3-4.

[4]鐘立明，葉建宇，彭毅，等.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)在復雜膽囊手術(shù)的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2（4）：260-261.