直腸、肛管損傷32例臨床治療體會

【中圖分類號】R657 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2013）12-0035-01

【摘要】目的：探討直腸、肛管損傷診治療效。方法：回顧性分析32例直腸肛管損傷臨床資料及診療體會。結果：32例均手術治療，全部治愈，并發癥發生率為15.6%。結論：直腸、肛管損傷應盡早采取手術治療。手術愈早，腹腔內及直腸周圍組織感染程度則愈輕，預后也好。當伴有創傷失血性休克時，應先行抗休克治療以挽救患者生命，然后盡早手術。

【關鍵詞】直腸、肛管；損傷；診斷；外科手術

直腸全長約12cm，上連乙狀結腸、下接肛管。肛管長4～5cm，其遠端有控制排便功能的肛門內、外括約肌。直腸上1/3的前面和兩側有腹膜遮蓋，中1/3前面有腹膜，下1/3和直腸的后壁完全位于腹膜外。直腸毗鄰有大血管、生殖和泌尿器官，故易并發大出血、多器官損傷和腹膜炎。大腸、肛管的損傷多為腹部與會陰部損傷并發75%合并腹部其他臟器的損傷。選取臨床2012年6月～2013年6月收治的直腸、肛管損傷患者32例臨床診斷及治療方法進行分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組收治的32例直腸肛管損傷患者，其中男24例，女8例。年齡11～64歲，平均38歲。就診時間傷后0.5～8 h，平均2.5h。致傷原因：交通事故10例，高處墜落4，尖銳物刺傷14例，鈍器打擊4例。損傷部位：腹膜返折以上直腸損傷5例，腹膜返折以下直腸損傷8例，肛門直腸同時損傷10例，肛門損傷9例。距肛緣3～6 cm，裂口長度在2～5 cm。

1.2 方法 應根據破裂部位不同，采用不同的治療方法。關鍵是徹底的糞便轉流、清除和引流。

1.2.1直腸損傷因腸內含菌量大，應盡早手術。腹膜反折以上部損傷的手術原則同結腸損傷，可經開腹縫合修補，腹腔充分清洗后，行乙狀結腸造口術以保證修補處愈合。2～3個月經充分準備后再關閉腸造口。腹膜反折以下直腸損傷，除進行修補和近側結腸造口外，必須經會陰部在骶前充分引流直腸周圍間隙，防止感染擴散。在污染嚴重者，一般主張經會陰部切斷肛尾韌帶，充分引流感染。

1.2.2肛管損傷如無括約肌斷裂，損傷時間較短，可清創后縫合，用藥物控制大便3d。如有括約肌斷裂，應盡可能做修補術，根據污染情況，皮膚及皮下可不縫或以后縫合，同時行乙狀結腸造口，分流糞便以利修補處愈合。若局部污染嚴重或已有感染，則進行局部清創引流和近側結腸造口術，2～3個月后再行括約肌修復術。在傷口愈合早期，要定期擴肛，防止肛門狹窄。乙狀結腸造口的關閉復位，必須在傷員全身情況恢復良好，沒有感染，肛門括約肌功能恢復正常的情況下施行。

直腸損傷很少是孤立性損傷，常合并骨盆、膀胱、尿道等合并傷，應注意探查并給予適當的處理。

2 結果

32例均手術治療，全部治愈，發癥腹部切口感染，肛周傷口感染，外傷性肛門口狹窄，泌尿系感染，并發癥發生率為15.6%。

3 討論

直腸、肛管的開放性損傷診斷一般較容易。閉合性損傷時，根據外傷史和上述臨床表現大多可確診。對會陰或盆腔創傷或疑有直腸肛管損傷的患者，應常規進行直腸指診。如受傷部位較低，可摸到破口、破損區腫脹和壓痛，指套上有血跡或發現腸腔內積血或血塊。如發現為肛管損傷，肛門指診時，可囑患者收縮肛門，以確定有無括約肌損傷。若直腸指診陰性，可疑有直腸創傷時，可行直腸鏡檢查[1]。腹膜內直腸損傷可見膈下游離氣體，可發現骨盆骨折。如為盲管傷，可經X線確定金屬異物的位置，也可粗略估計傷道的走向。當疑有直腸、肛管損傷時，禁止做灌腸檢查，以免加速感染擴散。

少數直腸肛管損傷者合并大出血，遇此情況，應在進行輸血、輸液抗休克治療的基礎上盡早手術止血。剖腹探查時除常規探查是否有腹內實質性臟器破裂外，應探查直腸和髂內、外血管是否有破裂出血，并分別予以修補或結扎止血[2]。若直腸后及兩側有血腫時，應切開探查。若是骶前靜脈叢破裂出血，應特別小心謹慎地予以處理，因骶前靜脈叢是由來自下腔靜脈系的骶前靜脈和來自椎靜脈系的椎體靜脈相互吻合而成，此叢缺乏靜脈瓣，而且骶骨靜脈是骶骨骨髓腔血液經血管孔流出，其周圍缺乏軟組織，故損傷時通過單純的縫扎或結扎往往不能止血。此時，應先壓迫破口周圍暫時止血，然后試行周圍環形縫合止血。當出血仍然不止時，可用鈍頭器械搗碎骶骨血管孔壓迫止血，還可用不銹鋼圖釘加上大網膜或明膠海綿釘于血管孔處進行止血[3]。小而輕、時間短的直腸損傷可行縫合修補并盆腔引流，損傷重、時間長、位置低、感染嚴重的直腸損傷均應在傷處的近側（乙狀結腸）做去功能性造瘺，遠側腸道大量生理鹽水沖洗并徹底清除糞便后關閉。術后8～12周待炎癥完全消除后再行Ⅱ期手術，端端吻合閉合造瘺口。

腹腔探查如確定為腹膜外直腸破裂，待探查完畢后，即行乙狀結腸或橫結腸造口，關閉腹腔，另做會陰部切口進行直腸周圍引流，并據情況處理腹膜外破口。若破口小而位置低，污染不重者，可不必修補，待其自行愈合。若破口大且有移位者，可行疏松的對位縫合。若破口位于腹膜反折線附近，可游離直腸周圍，顯露直腸破口并進行縫合，然后將盆腔腹膜縫于破口近側直腸，使裂口位于腹膜外，并在腹膜外裂口附近放置負壓引流。待裂口及切口均愈合后再行Ⅱ期關閉結腸造瘺。若肯定只有肛管和肛門傷，可不做腹腔探查，應行徹底清創，盡可能保存健康組織，盡量妥善保存和修補肛門內外括約肌，尤其是外括約肌。黏膜應予縫合。傷口一般不縫合，以利引流[4]。若傷口過大，可在周圍縫合數針，使其變小，但要利于引流。嚴重的肛管傷應行乙狀結腸造口。若有廣泛的組織缺損和壞死的損毀傷，可考慮行會陰切除和永久性腹壁乙狀結腸造口。

由于大腸內糞便中存在有大量細菌，可造成傷口的嚴重感染，故術前、術中及術后及時大劑量聯用抗生素十分必要。選用抗生素時須兼顧抗需氧菌及抗厭氧菌，同時術中和術后可進行分泌物培養和藥敏試驗，以便隨時調整使用抗生素，由于嚴重的創傷、出血，術后禁食和消耗，以及術后創口的大量液體滲出等，均可致患者的內環境失衡及營養和能量的不足，故應及時注意糾正水、電解質失衡，少量多次輸血、血漿或白蛋白等，有條件者還應進行全靜脈內營養。

參考文獻

[1]汪建平，陳創奇，覃建章，等. 肛管直腸創傷的診治經驗[J].腹部外科， 2002， 15（2）： 88-90.

[2]馮金林，陳海軍.肛管直腸損傷的診治.創傷外科雜志，2003，5（5）：382.

[3]黃家海，余文林，楊繼震.直腸肛管損傷的診斷和治療（附17例報告）.第一軍醫大學學報， 2001，21（1）：72.

[4]榮貴，郝立強.肛門直腸損傷的診斷及治療.腹部外科，2002，15（2）：69-70.