探討老年膽囊切除術圍手術期處理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0085-01

【摘要】目的 探討老年膽囊切除術的圍手術期的處理 方法回顧性分析我院2008年1月一2013年1月 36例老年膽囊切除術臨床資料.結果 術后痊愈出院33例，94.4%. 出現并發癥3例，5.55%。結論 有效的圍手術期處理，能有效提高老年人膽囊切除術的治愈率。

【關鍵詞】老年 膽囊切除術 圍手術期

膽囊炎、膽石癥是老年人中的多發病、常見病。由于老年人生理儲備能力降低，多伴有其他疾病，給治療增加了困難，因此重視圍手術期的處理能有效的提高老年患者治療的成功率。

一.資料與方法

1. 1一般資料 回顧性分析我院2008年1月一2013年1月 38例老年膽囊切除術臨床資料，其中男23例，女性13例，年齡60-81歲，平均68. 37歲。發病距手術時問：12h-15年，首次發病18例，50.0%，二次發病11例，（30.55%），多次反復發病7例，（19.44%），單純膽囊結石31例，（86.11%），膽囊結石伴膽管結石5例（13.89%），診斷：結合患者的病史、臨床表現、B超或CT檢查確診。本組病例中27例，（75.00%）伴有一種或多種慢性疾病，其中慢性支氣管炎、肺氣腫15例，高血壓病9例，冠心病3例，糖尿病4例，前列腺增生5例。

1. 2臨床表現38例患者均有程度部等的右上腹或者劍突下疼痛，輕者隱痛小適，重者絞痛難耐，伴有急性膽囊炎患者出現發熱癥狀，體溫一般在38— 39℃之間，白細胞及中性粒輕、中度升高，19例出現黃疽，3例腹肌緊張，有5病患者病情嚴重程度與臨床不相符合，腹痛輕，壓痛不明顯，術中發現膽囊積膿，其中一例出現壞疽。

1. 3手術方式36例患者均采取膽囊切除手術治療，其中擇期手術31例，急診手術5例，單純膽囊切除術26例，膽囊切除及膽總管切開探查取石T管引流術10例。

二.結果

術后痊愈出院33例，94.4%. 出現并發癥3例，5.55%。

三.討論

隨著年齡的增長，老年人很多器官出現退行性改變，表現為免疫力下降，應激能力下降，心肺肝腎的儲備能力不足，因此，老年病人手術的風險性和術后井發癥發生率大為提高，有統計發現，老年病人手術的術后并發癥發生率達33%^' 62%，有報道提示[1]，術后出現多種并發癥及死亡病例患者，多因術前存在多種疾病。因此，加強老年病人的圍手術期處理，可降低手術風險，減少并發癥的發生。

1、術前準備：術前完善心、肺、肝腎、凝血功能、三抗等檢查生。對高血壓患者術前血壓控制在收縮壓低于140mHg，舒張壓低于90mmHg，術后及時給予有效降壓治療；糖尿病患者術前應將血糖控制在7mmol/l以下，術后嚴格控制葡萄糖的攝入，必要時予以胰島素控制血糖糖，定時監測血糖；對肝腎功能不全的患者，術前給予護肝保腎處理，術后嚴格選擇藥物，盡量避免使用對肝腎功能有影響的藥物；對心臟病的患者，請心內科會診治療原發病，包括糾正心律失常、心力衰竭等心臟疾病。

2.手術時機的選擇：慢性膽囊炎、膽囊息肉或膽囊結石的病人，選擇擇期手術，完善術前檢查，糾正基礎的內科疾病。對于急性膽囊炎合并結石的病人，手術時機的選擇就尤為重要。我們的體會是根據病人具體情況，確定治療方案。如急性膽囊炎的病人全身情況好，發病時間在2d以內，根據B超提示周圍水腫小嚴重，考慮有結石嵌頓在膽囊頸的病例，就盡早手術。如果病人一般情況很差，則采取保守治療，待病情穩定后再考慮擇期手術?？茖W的評估病人，是減少并發癥或死亡率的保證。

3.麻醉的選擇：對肥胖病人采取全麻插管，可取得滿意的麻醉及保持良好的肌松效果。對高而壓情緒緊張的患者，可采用全麻插管加硬膜外置管，除上述優點外，在術中對高血壓也有一定的降壓效果。術后在硬膜外管上接一鎮痛泵，可減輕術后病人傷口疼痛，使病人較好的休息，有利于老年人的術后恢復。

4.手術的處理：在選擇手術方式上，應考慮安全、簡單有效，盡量減少并發癥的發生。由于膽道系統解剖關系復雜，解剖變異多，且有些患者反復發作，膽囊三角區粘連嚴重，術者應準確了解其解剖結構，對手術操作相當熟練，充分理清膽囊管、膽總管及膽囊動脈之間的解剖關系，只有這樣，才能有效避免醫源性損傷。手術過程中要注意術野開闊，操作輕柔仔細，避免強行分離及過度牽拉膽囊，注意不要誤傷肝膽管、切切注意不要將膽總管誤認為膽囊管而結扎切斷。對于膽囊三角明顯充血水腫、增厚粘連的患者需認清膽囊壺腹與膽囊管交界部解剖關系[2]。以避免損傷鄰近膽管、血管，引起大量出血. ，感染，甚至發生休克導致死亡。

5.預防并妥善處理術后井發癥：老年患者術前充分評估術前準備，術中操作仔細輕柔，術后處理這三者同等重要。膽囊切除手術本身并不復雜，但因老年人生理功能的特異性，術后可能出現各種井發癥，術后應觀察生命體征，維持水電解質及酸堿平衡，嚴密觀察病情變化。對于所有的老年患者，術后都應鼓勵其早期下床活動，以利于消化道功能的恢復，降低靜脈血栓形成的風險；不能下床活動，應鼓勵患者勤翻身，對合井有肺部疾病的患者可予以霧化治療，避免受涼，以降低肺部感染機率。對合井有高血壓病的患者術后應繼續子以降壓治療，使血壓控制在理想范圍，為減輕心助負擔，預防肺水腫，術后要監測24小時出入量，對心肝腎功能小良患者尤為重要，必要時予以利尿劑。對糖尿病患者術后調整胰島素的用量，注意檢測血糖變化，及時調整胰島素的用量，將血糖穩定在合理范圍。術后1-2天，患者一般處于禁食階段，可預防使用質子泵抑制劑。對于抗生素的使用，要常規適量給予，伴有糖尿病的患者。由于老年人傷口愈合能力較差，拆線時間，可適當延長。

參考文獻

[1]儲冰峰，陳大偉，金志偉等.老年胃癌318例臨床分析[J].中國實用外科雜志，2001，21（11）：664-665

[2]祝學光.談談醫源性膽道損傷的防治問題[J].中國微創外科雜志，2004，.4.453一454