胸腔鏡肺大泡縫扎術治療老年肺大泡圍手術期的護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0092-01

【摘要】目的 老年肺大泡患者日益增多，尤其是慢性阻塞性肺病患者，隨著年齡增加，其臟器功能尤其是肺功能不斷減退，且多合并高血壓、冠心病、糖尿病等多種合并癥。這類病人在肺大泡縫扎術后多出現咳嗽咳痰無力，呼吸衰竭，營養不良等情況，極易并發呼吸道感染等并發癥，影響恢復及手術預后。所以，老年患者行肺大泡手術的護理工作及其重要。 方法 2009 年 1月至 2013 年 1 月我科對 40 例 ≥ 70 歲肺大泡患者進行電視胸腔鏡下肺大泡縫扎術。配合手術進行的全面完善的護理工作，包括術前做好包括戒煙在內的全面健康宣教，心理護理，并與充分的營養支持，指導患者進行定時呼吸訓練及有效的咳嗽咳痰方法。術后加強生命體征及引流等各項監護，配合胸部叩擊護理，根據血氣分析及經皮血氧飽和度檢測結果給予合理的氧療，適當的鎮痛，引流管道護理和康復指導。結果 本組患者術后未出現嚴重并發癥，術后恢復良好，出院前血氣檢查及術后1月肺功能檢查較手術前均有明顯改善。術后門診隨訪6個月- 2年，除2例患者因其他因素死亡外，其余38例患者的自覺癥狀，活動耐量，肺功能指標都得到很大改善。結論 全面、合理的護理配合、氣道管理是胸腔鏡肺大泡縫扎術成功的重要因素。

【關鍵詞】老年 肺大泡 胸腔鏡 圍手術期護理 氣道管理

1 臨床資料

本組患者40例，男28例，女12例，年齡70～80歲，平均年齡73歲。患者均有反復胸悶，憋喘病史。須長期家庭氧療者24例，長期臥床生活不能自理6例。查體均有桶狀胸，胸片CT示較大的多發肺大泡存在，且其余肺組織均呈過度充氣改變。肺功能檢查均提示重度阻塞性通氣功能障礙，FEV1在35%-55%之間。

2 手術情況

所有患者均采用氣管插管全麻手術，單側肺通氣，對另一側的肺大泡進行縫扎，術前半小時給予頭孢唑啉針2.0g靜推預防感染，使用一次性切割吻合器以縮短手術時間，40例病人中34例控制在1小時之內，其余病例因胸膜粘連及出血等因素導致時間延長，超過2小時者給予第二劑頭孢唑啉針2.0g應用。手術側胸壁作3個長約2cm皮膚切口，鈍性分離直至胸膜層，插入Trocar ，根據術前CT結合術中所見確定手術部位，提起要縫扎的部位，使用一次性切割吻合器縫扎，生理鹽水沖洗胸腔并予以必要的止血等處理，放置胸腔閉式引流管，結束手術。

3 護理

3.1患者手術前呼吸道的準備

3.1.1 戒煙

通常情況下，長期吸煙患者的呼吸道黏膜柱狀細胞表面纖毛的活性會隨著吸煙時間的增長而不斷降低，這樣就降低了纖毛的黏液清除能力，從而影響了患者的咳痰能力，與此同時，吸煙對呼吸道的感染也具有間接或者是直接性的作用[1]。長時間的吸煙，明顯會降低肺部的正常生理功能，包括通氣功能、換氣功能以及對一些活性物質的滅活功能等；因此，幫助患者戒煙能明顯改善受損的肺部功能。所以，針對長期吸煙的患者，在其剛入院的時候，護理人員就要對其進行勸導和教育，使患者正確的了解吸煙對自身健康和生命所造成的嚴重影響和后果，協助其主動戒煙。在本組40例患者中，有吸煙史的患者均在入院1周之內科學戒煙。

3.1.2 藥物準備

我們根據本組患者的肺功能情況，在進行手術前的1周，對患者開始進行霧化吸入治療，每次15～20min，2次/d，所用藥物是葛蘭素史克公司生產的沙丁胺醇霧化溶液（萬托林）和瑞典阿斯利康公司生產的布地奈德霧化溶液（普米克令舒），每次劑量分別為沙丁胺醇霧化溶液1ml +布地奈德霧化溶液2ml；進行霧化治療主要是為了有效的改善患者的肺功能，這樣為1周之后的手術做好充分的準備。

3.1.3 鍛煉患者的呼吸功能

針對肺大泡的患者，尤其是針對老年人，絕大多數均合并有COPD，由于他們的胸廓、肺臟的動態順應性在逐漸降低，其肺功能也在逐年下降，用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FEV1）以及一秒率（FEV1/FVC）均出現不同程度的減低，加之換氣功能的損害，導致了輕重不一的低氧血癥以及二氧化碳的潴留，呼吸肌功能鍛煉能保證一定程度的內源性呼氣末正壓（PEEPi），防止小氣道的過早陷閉，有利于改善肺泡通氣[3]。通過術前1周的呼吸肌功能鍛煉，能達到改善肺功能的目的。在教育方式上，我們采用集中授課與單獨示教相結合的方法，每個病人均予使用呼吸訓練器，每天練習4次，每次5min，并教會病人正確的腹式呼吸、縮唇呼吸和有效的咳嗽，每天同樣練習4次以上，每次不少于10分鐘。通過呼吸肌功能鍛煉能有效的改善心肺功能，增強病人對手術的耐受力。本組在術前全部掌握了呼吸肌鍛煉及有效咳嗽的基本方法[2]。

3.1.4 合理的氧療，營養支持，增強病人免疫力

本組患者入院后均予以持續低流量氧氣吸入，1～2L/min，每天不少于15小時，為了保證最佳氧療效果，避免氧療不當引起二氧化碳潴留，在控制吸氧濃度的同時還注意定期監測血氣分析。同時給予高蛋白、高熱量，富含維生素，低糖的易消化飲食。保持水電解質平衡，增強機體免疫力，提高手術耐受性。

3.2 患者手術后的護理

3.2.1加強呼吸機的管理

手術后早期部分患者（15例）帶氣管插管接呼吸機，氣管插管要妥善固定，絕對避免脫落，每個小時定時檢查插管的深度，確保位置正確且通暢，定時查血氣分析，調整呼吸機的參數和通氣模式，保持是動脈血氧分壓在60～100mmHg，二氧化碳分壓在30～50mmHg，動脈血氧飽和度在90%～98%左右，本組15例患者中，術后3～5h拔管者11例，術后10～15h拔管者3，僅1例于術后30h拔管，拔管過程順利，拔管后早期常規給予面罩給氧，吸氧濃度在40～50%，使血氧飽和度保持在90%以上。24h后根據具體情況改為鼻導管吸氧， 氧濃度25～35%。

3.2.2 監測各項生命體征

術后每個病人均給予心電監護48～72小時以上，密切觀察經皮血氧飽和度，心率，血壓和呼吸頻率的變化。每15～30min觀察一次生命體征，每8-12小時查血氣分析。

3.2.3 胸腔閉式引流的管理

術后每個病人均有胸腔閉式引流，保證引流管固定良好，引流通暢，并放置在合適的位置，避免因病人的活動意外牽拉引流管引起疼痛、移位甚至脫落。引流量大的病人，需及時更換引流瓶，以免引流液回吸到胸腔。保持良好的引流效果，促使術后肺順利復張，有效的避免術后胸腔感染。

3.2.4 協助咳痰，清除氣道分泌物

拔管后盡早協助并鼓勵病人坐起，鼓勵病人主動咳嗽、咳痰，自下而上，先健側后患側，給予拍背，協助咳痰。當SpO2<90%應及時調整吸氧濃度，及時清除呼吸道分泌物，使SpO2盡快恢復到90%以上。同時指導患者多飲水以稀釋痰液。及時清除呼吸道分泌物可有效的預防術后肺部感染和肺不張。每日霧化吸入BID，霧化液的配比中不加糜蛋白酶，以防誘發哮喘[3]。

3.2.5 疼痛的護理

有效的鎮痛是術后護理的重要環節之一，許多術后患者往往因為切口疼痛而不敢咳嗽，或僅作輕微的無效咳嗽，多有因此而并發肺炎者。可導致住院日延長，費用增加，甚至因嚴重院內感染而死亡。首先需囑所有患者術后采取腹式呼吸，采用適當舒適的體位以減輕切口的張力。鼓勵病人經常做適度的咳嗽，以例痰液排除及肺復張，若發生劇烈咳嗽，則用單手或雙手按壓患側胸部，特別是切口位置，以減少牽拉引起的傷口疼痛；若患者突然出現因疼痛加劇而不敢呼吸，需考慮胸腔閉式引流管位置不當或術后出血可能，應調節引流管位置緩解疼痛，注意引流液性狀及量的變化；并通知醫生，應用鎮痛劑等藥物。病人夜間疼痛無法入睡者，可予口服或肌注鎮痛藥。鎮痛泵在本組病人中均予以應用，適用時間從24到72小時不等，有效的減輕了病人疼痛的程度，且未出現明顯呼吸抑制等副作用，值得推廣。

4 討 論

高齡肺減容術患者術前肺功能差，營養狀況多欠佳，且呼吸肌長期超負荷工作，極易出現各種并發癥，因此圍手術期呼吸道管理需高度注意以下幾點：①充分做好術前準備工作，有效的呼吸功能鍛煉；②加強呼吸道管理，保證呼吸通暢，預防肺部感染；③嚴密觀察生命體征變化，謹防各種并發癥。本組患者20～30d痊愈出院，出院后3～12個月復查，患者呼吸困難較術前明顯減輕，活動量明顯增加，生活均能自理，明顯提高患者的生活質量。

參考文獻

[1]Hoogendom JM，Vander WC.The adverse dffedls of smoking on healing of open tibial fraclares[J].Ned Tijdschr Genceskd，2002，1 46（35）：1640.

[2]江賓，譚小輝，徐靜靜. 開胸術后病人有效深呼吸與咳嗽方法的探討[J] . 護理實踐與研究，2012，9（6）：26-28.

[3]毛美霞.電視胸腔鏡下肺減容的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2001，16（1）：71-72.