一例心肺復蘇后惡性心律心常患者的護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2013）12-0093-01

心臟驟停是急診科常見的急危重癥，及時有效的心肺復蘇是搶救患者生命唯一途徑。心肺復蘇后出現惡性心律心常是嚴重并發癥之一，后果嚴重，病死率高。我院急診ICU成功搶救l例裝有心臟起搏器患者心臟驟停，心肺復蘇后，惡性心律心常并伴有腦梗塞的患者，現將急救護理報道如下：

1 病例介紹

患者，女，74歲，因神志不清1.5小時于2013年9月26日8：20來我院急診科就診。查體：BP154/68mmHg，心電圖示：頻發室顫，室速。急診經電除顫，心肺復蘇后，有自主呼吸，恢復竇性心律，給予完善檢查血清心肌酶、心肌肌鈣蛋白、凝血酶原時間、電解質、血常規等。頭顱CT示：雙側基底節區，雙側側腦室體旁，左側半卵圓中心及腦干腔隙性腦梗塞，右側基底節，右側額葉腔隙性腦梗塞?；颊?年前安裝心臟起搏器，一周前更換心臟起搏器。為進一步診治，擬“心肺復蘇后，惡性心律心常，腦梗塞”收入ICU。入院時患者意識不清，雙側瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反應消失。8：45心電監護示：室顫，室速，給予胺碘酮150mg靜脈推注。8：50心電監護示：頻發室顫，患者又出現抽搐，意識喪失，立即給予200J非同步電擊除頗2次，心電圖恢復竇性心律，繼續給予胺碘300mg靜脈滴注等抗心律失常藥物治療。9：30心電監護示：心率60次/min，竇性心律，BP150/80mmHg，病情平穩，意識恢復?；颊哐逍募∶窵DH741U/L，GOT61U/L，CK186U/L，CK-MB、心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白均陰性。10：30心電圖示：竇性心律，心率60次/min，BP150/80mmg。

2 護理

2.1應置于單人房間，做好一切搶救準備包括心電監護儀、除顫儀、人工呼吸機、吸引器、氧氣裝置等搶救儀器及各種急救藥品，并備好了體外臨時起搏器。

2.2保持呼吸道通暢。妥善固定氣管插管，防止其脫出。正確連接好呼吸機，根據血氣及時調整呼吸機參數。徹底清除氣道內的分泌物，在呼吸道充分濕化的基礎上，及時吸除痰液，定時翻身、叩背。吸痰時手法要輕柔，每次吸痰時間以不超過15s為宜，吸痰管外徑應小于氣管導管內徑的一半，防止負壓過大致肺泡萎陷。同時床頭抬高30度，復方氯已定溶液口腔護理每日3次，防止VAP的發生。

2.3心電監護。先做18導聯心電圖，安放電極片前清潔皮膚，用乙醇棉球去除油脂，電極片放置應避開胸骨右緣及心前區，以免影響做心電圖及緊急電復律。懷疑此患者心臟起搏器功能喪失，立即安裝體外臨時起搏器。護士要嚴密監測心率、心律、血氧飽和度等，發現異常迅速報告，并積極配合醫生進行搶救。當發生頻發（每分鐘5次以上）、多源性、成對的室性期前收縮，以及陣發性室性心動過速、竇性停博、第二度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯等情況時，應立即報告醫生。本例患者心電監護示心室顫動，立即在最短的時間內予以除顫，使患者得到了及時的救治。

2.4病情觀察。密切觀察生命體征、心律、神志、瞳孔、尿量、血氧飽和度、四肢末梢循環等的變化，并詳細記錄。還應嚴密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咯痰、尿少、煩燥不安、脈搏細速、皮膚濕冷、血壓下降、脈壓變小等表現，預防心源性休克、心力衰竭等并發癥的發生。

2.5用藥護理。立即予鎖骨下深靜脈置管，保持靜脈通道通暢，一路作為急救藥物如回陽救逆藥物參附、鎮靜藥右美托咪啶、脫水利尿降顱壓藥甘露醇等使用通路，另一路靜脈滴注抗心律失常藥物治療。正確按醫囑使用抗心律失常藥物，用藥過程中應注意心率、心律變化及藥物的療效、副作用。如胺碘酮作為抗心律失常的首選藥物，其主要副反應是低血壓和心動過緩，應緩慢給藥，同時胺碘酮對血管的刺激較大，靜脈應用時極易引起化學性靜脈炎，最好使用中心靜脈給藥。病人病情變化突然，沒有進行中心靜脈導管留置的條件，在這種情況下，要盡量選擇上肢較粗大的靜脈給藥，選擇較細的導管進行留置，避免選擇下肢遠端靜脈[1]。胺碘酮最嚴重的心外毒性是肺纖維化，及轉氨酶升高、胃腸道反應、偶致肝硬化等。根據醫囑給予止痛劑或鎮靜劑，如度冷丁、嗎啡、安定、右美托咪啶等。應注意嗎啡、安定、杜冷丁對老年患者均有不同程度抑制呼吸的作用。提倡使用右美托咪啶，因其抑制呼吸的副作用最小。甘露醇應快速滴入，防止藥液外滲而導致組織壞死。患者意識恢復，病情穩定后，應嚴格控制補液的量、速度。

2.6心理護理。惡性心律失常病人發病突然并伴有心悸、胸悶、氣促等不適，一般均有不同程度的緊張、恐慌甚至瀕死感[2]，主要是由于室速時心臟舒縮功能受限，致腦缺血缺氧。患者意識恢復后，應安慰患者使其保持情緒穩定，同時與家屬保持密切聯系，提供情感支持。此患者家屬自始至終都能配合治療。醫護人員在搶救過程中必須保持鎮靜，操作熟練，忙而不亂，使病人產生信任和安全感。

3 護理體會

惡性心律失常即頻發室速、室顫，心臟停搏在4-6min內就會出現不可逆性腦損害。但是如能及時有效救治，對降低死亡率至關重要。在搶救過程中，ICU護士應有高度的責任感和動態觀察意識，熟練掌握各種惡性心律失常的相關知識，確保搶救儀器處于良好備用狀態，準備充足的搶救藥品，能提高搶救成功率。

參考文獻

[1]侯麗敏，陳婷.胺碘酮靜脈應用的不良反應及護理對策[J].山東醫藥，2008，48（1）：37.

[2]陳茹.1例急性心肌梗死并發惡性心律失常病人的護理[J].護理研究，2008，22（Suppl）：92.