基層醫院護理文書書寫質量檢查結果分析與對策

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】C 【文章編號】1672-3783（2013）12-0145-01

【摘要】目的 分析護理文書書寫中存在的原因，提高文書書寫的內涵質量。方法 護理部2011-2013年通過每周下科室質量檢查護理文書，將存在的問題進行歸類總結、分析原因。結果 影響護理文書書寫質量的主要因素是護理人員認識不足，書寫不規范，法律意識薄弱，護理文書書寫質控體系不完善。結論 通過分析護理文書書寫中存在問題的原因，有針對性地采取措施，組織學習書寫標準，提高書寫水平，平時自查、互查、抽查相結合，可提高護理文書書寫質量。

【關鍵詞】護理文書；分析；對策

1.護理文書檢查結果

（1）體溫單楣欄項目填寫不全或填寫錯誤，每頁的第一天記錄為：2013-01-20或第一天填寫正確的“01-20”，第二天卻記錄為“01-21”。未記錄入院時的體重、血壓，體重每周至少記錄一次，病情不能測體重時，應該用“平車”或“臥床”表示。（2）與醫療記錄不一致；患者請假外出未記錄。或“外出”記錄格式有誤。“拒測”不能記錄在三測單。患者應故外出，回病房后補測的體溫應記錄在相應時間欄內。（3）物理降溫后無記錄顯示，或沒進行物理降溫卻有物理降溫的記錄顯示。心率和脈率護理記錄單不一致或與病情不符。（4）危重患者出入量未統計在體溫單。 （5）手術病人次日“1”“2”“3”的記數。（6）病人灌腸后無記錄，或記錄方法不正確。（7）體溫、脈搏、呼吸監測頻率不符合規定。 （8）醫囑單藥物過敏試驗結果漏填或無人簽名。（9）醫生開具醫囑時間與護士執行時間不符。（10）口服藥沒簽發藥時間。（11）肝、腎功能、血常規、、血凝檢查無人簽執行時間。（12）臨時醫囑執行后漏簽字。（13）護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄，內容沒有突出護理專業的特點。（14）輸血病員血袋號記錄錯誤或記錄不全或無二人核對簽名。（15）各種出入量記錄只有量，對引流液性質及顏色無記錄或記錄不全，出入量小結、總結不準確。

2.原因分析

2.1部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識。記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉抄醫囑后忘記簽名，執行醫囑后或發現患者病情變化時不及時記錄。

2.2護士對護理記錄書寫的重要性認識不足。在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全、或者已經做了處理而不做記錄等現象。護理措施記錄不完整，護理記錄重點不突出，護理效果動態評價不及時。護理文書記載了對病人治療、護理及搶救的全部過程，是重要的法律依據。而有的護理記錄重點的護理內容沒有在護理記錄中反映，或記錄針對性不強，未能動態反映病人的病情、治療和護理效果，在搶救危重病人時，因繁忙未能及時記錄，這樣就容易造成延誤患者搶救和治療的嫌疑，如遇醫療糾紛時是必究的法律責任[1]。

2.3個別護士工作責任心不強。在對患者病情進行治療、護理中，觀察不認真、不仔細，故記錄不能客觀地反映患者的情況。

2.4護士綜合素質偏低。我國的護理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護士的來源以職業中專畢業者居多，護士的語言表達能力和綜合素質較差，其理論水平亦不能滿足臨床護理的服務需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護士在書寫護理記錄時抓不住重點，或只重視患者的精神、飲食，遵醫囑治療而無健康教育內容，記錄缺乏專科特點及患者個性化特點。

2.5護理人員不足、工作量大。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現失誤.患者及家屬對護士不信任。一直以來，護士的從屬地位使人們認為護士只會聽醫生的醫囑，只會打針、輸液，病情不應該對護士講述，這些致使護士在書寫護理記錄中也存在一些困難。

3.對策

3.1增強護理人員法律意識，我院積極鼓勵護士參加各種形式的學習，提高護士理論水平，同時加強護士法律知識的學習，增強法制觀念，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立執行護理記錄的正確意識：護理文書是根據衛生部相關文件規定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內容的文字資料，是病歷的重要組成部分[3]。為防范醫療護理爭議，護理人員不僅要樹立遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章、診療護理常規的意識，還要樹立證據意識和維權意識。

3.2加強對護士的培訓，提高整體素質鼓勵護理人員參加多種形式的學習，提高護士對護理記錄重要性的認識、工作責任心及工作水平，轉變服務理念，變被動工作為主動工作。嚴格規范醫療護理行為，做到做、說、寫一致。護士不但要嚴格遵守而且要認真執行與落實一切護理規章制度和操作規程，為患者提供一流的護理服務，重視對患者進行健康教育及有效溝通，同時也要及時、完整、認真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規范化、證據化，使之成為重要的法律依據，從而達到自我保護的目的。

3.3科室內組織護理文書書寫的講課針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并將書寫不規范的護理記錄在科室內進行講評，促進學習，提高護理文書的書寫能力。在護士業務學習、業務查房、每月質量分析時把護理記錄內容列在其中，并相互交流書寫護理記錄的經驗，同時讓資深護士檢查指導資歷較淺的護士書寫護理記錄。

3.4科室成立護理質量檢查小組（根據科室人員分3-5組），由科室護理骨干任組長，每組1-2名組員，每周對護理質量重點檢查1-2次，并有記錄，對發現的問題及時報告科室護士長，護士長在一周內在全科護士會上進行總結并提出處理意見及措施。

3.5建立良好的護患關系護士掌握良好的溝通技巧，加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護，對作好護理記錄都有非常重要的作用。

3.6依據標準，不定期抽查依此質量評價標準，護士長和責任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情上，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實。

討論

醫院要發展，質量是關鍵。通過分析護理文書書寫中存在問題的原因，有針對性地采取措施，我院的護理記錄書寫質量明顯提高，2011年9月～2013年9月，我院檢查以及抽查出院病歷和在院病歷638份，所有護理記錄評分均高于90分，合格率為98%。護理文書書寫過程中存在的問題有了明顯改進，雖然仍有護理記錄涂改、記錄不及時、頁碼錯誤和楣欄項目填寫不完整等問題，但通過以上數字可以看出，我院采取的對策是有效的、切實可行的。通過加強培訓護士的專業知識法律法規知識、病歷書寫知識以及質量監控知識，增強了護理人員對護理文件書寫重要性的認識，嚴格按照規范進行書寫，從而使護理文件書寫質量得以提高。護理管理者通過加強對護理文件質量管理和控制，對書寫中存在的缺陷進行及時糾正，在進行護理記錄的過程遏制了護理文件書寫缺陷的形成，達到了保障醫療安全、提高護理質量、減少醫療糾紛的作用。

參考文獻

[1]黃文娟，濮品潔，張紅芳等.護理文書書寫中存在的法律責任問題.中國實用護理雜志，2005，21（6）：71—72.

[2]江敏，邱根祥.從醫療事故技術鑒定看臨床護理存在的缺陷及防范對策.華醫院管理雜志，2004，12（20）：733.

[3]李和平，李梅.病歷書寫規范.山西科學技術出版社，2003，11：3