門診不合理處方分析及改進措施

【中圖分類號】R969.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0147-02

【摘要】目的：通過對不合理處方的統計分析，總結經驗，提出改進措施，從而促進處方點評制度的實施與持續改進，促進合理用藥，提高患者用藥安全性。方法：對我院2012年度的處方點評資料進行回顧性分析與整理，對不合理處方進行分類和統計，填寫不合理處方登記表，以便進行歸類分析。結論：2012年不合理處方有325張，占全年抽取處方總量（3600張）的9.02%。不合理處方分三類：不規范處方、用藥不適宜處方和超常處方。我院處方合格率有待進一步提高。

【關鍵詞】不合理處方；分析；改進措施

處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書[1]，具有法律、技術、經濟責任。處方的合理性，直接關系到患者的用藥安全與療效的發揮，以及患者的醫療支付成本。因此，為規范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，衛生部頒布了《處方管理辦法》，并于2010年公布《醫院處方點評管理規范》[2]，要求各級醫院建立健全處方點評制度。我院是一家三級醫院，處方點評工作已開展多年。本文對我院2012年度的門診不合理處方進行回顧性分析，旨在總結經驗，促進處方點評制度的實施與持續改進，促進合理用藥，提高患者用藥安全性，降低患者的就醫經濟壓力。

1資料與方法

對我院2012年度的處方點評資料進行回顧性分析與整理，對不合理處方進行分類和統計。我院每月隨機抽取門診處方300張（不包括麻醉藥品和精神藥品處方），全年共3600張。參照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]、藥品說明書、《現代臨床藥物學》[4]及中華醫學會、中華中醫藥學會等各專業委員會制定的用藥指南和診治標準等進行處方點評，填寫不合理處方登記表，以便進行歸類分析。

2結果

2012年3600張處方中不合理處方有325張，占處方全年抽取處方總量的9.02%。不合理處方分三類：不規范處方、用藥不適宜處方和超常處方，具體情況見表-1、表-2和表-3。

3分析與討論

3.1處方規范性評價

處方的規范性直接影響到藥師對處方合理性的審核以及患者用藥的安全，不規范處方的出現原因有以下幾點：①醫生對處方的書寫格式不明確。②對處方規范性的認識度不夠，責任心不強，存在隨意心態，體現在處方的缺項方面。③習慣性，主要表現為同一張處方中英文并存和醫囑式處方和使用商品名，剛從住院部調出來的醫生或住院部醫生給門診患者開具的處方，醫囑式處方的幾率較高。④醫生對藥物的規格不清楚，憑印象書寫，導致規格錯誤，從而用量錯誤等現象出現，對藥品通用名不熟悉，只好用商品名或者習慣性使用商品名開具處方。

3.2處方用藥合理性評價

由表-2可見，不合理用藥中出現頻率較高的在處方中藥物的用法用量錯誤、診斷與用藥不符以及注射藥物的溶媒選擇與用量這三個方面。其它的方面雖然出現頻率相對少一點，但是也應引起足夠的重視。

3.2.1藥物的用法與用量

藥物用法用量不合理情況主要體現在：①藥物用法不明確或錯誤，如藥品用法為“外用”、“照說明書使用”“滴眼”等，又如馬應龍痔瘡膏的用法為“塞肛”，不正確的用法可以導致藥物治療的失敗，嚴重者甚至可以產生不該出現的藥物不良反應。②藥物的用量不正確，如帶狀皰疹患者阿昔洛韋片100mg tid。阿昔洛韋片用于帶狀皰疹的用法應為：800mg/次口服5次/日連用7-10天，顯然該處方中藥物用量太小，使用頻次也不夠。又如華佗再造丸的用法為：80丸3次/日。該處方華佗再造丸的用量過大，使用頻次過多，其用法應為：8g 2次/日。藥品的用量一般情況下應嚴格參照藥品說明書的常用量，不能隨意增大或減少，特殊情況下可以根據患者的具體情況適當調整。③藥物的使用頻次不正確，出現最多的為頭孢曲松鈉粉針，用法為“2次/日”，頭孢曲松的半衰期較長，為7-8小時，一般感染一天一次足以維持其有效殺菌濃度，重癥感染才使用一天二次，且單日最大劑量為4克。顯然對于一般感染，使用一天二次是不合理的。

3.2.2診斷與用藥

處方的臨床診斷直接影響到藥師對處方用藥合理性的判斷以及患者的用藥安全，處方診斷應該完整、全面、規范。通過對不合理處方的回顧性分析，診斷與用藥不符主要是處方中開具了超出診斷的藥物，該種現象也可以認為是無指征用藥?？赡苁且驗獒t生嫌麻煩沒有把診斷寫全，或者應患者要求開具的藥物。

3.2.3藥物選擇

①上呼吸道感染90%由病毒引起，細菌感染常繼發于病毒感染之后。只有明確診斷為細菌感染時，才有指征使用抗菌藥物，而且以抗G+菌選用抗菌藥物，而三代頭孢以抗G-菌為主。上感使用三代頭孢是我院抗菌藥物管理的重點之一，但還是出現了5例，說明抗菌藥物管理工作還應加強。②外科預防用藥的選擇，這也是抗菌藥物管理的重點，外科預防用藥的目的是預防手術切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。不合理性表現在使用作用較慢的口服制劑或抑菌劑預防感染。迅速起效、療效肯定、安全、使用方便、價格相對較低是預防用藥的基本要求[3]，因此，臨床上一律使用殺菌劑而不用抑菌劑，一般選用作用迅速的靜脈給藥方式。③重復用藥：體現在相同成分的藥物同時使用、同類藥物同時使用，例如同時使用氨芐青霉素膠囊+阿莫西林膠囊，二者均為廣譜青霉素，作用機制相同；同時使用冠心丹參滴丸+復方丹參滴丸，兩種中成藥制劑主要作用成分相同，均為丹參、三七。重復用藥不僅不能提高治療效果，反而會增加不良反應發生的幾率，或者導致耐藥性的產生。因此，醫生應對藥物的組成和作用機制有一定的了解，同時藥師在審核處方時，也應及時提醒醫生，共同把好患者的用藥安全關。

3.2.4溶媒

溶媒的選擇是否合理將直接影響到藥物的臨床應用效果，不合理的溶媒可以使藥物理化性質發生改變，發生降解、沉淀、結晶等反應，從而引起不良反應的發生或藥效的改變。同時溶媒的用量決定注射藥物的濃度，溶媒用量少，進入體內的藥物濃度大，增加不良反應的發生，溶媒用量大，輸注的藥物濃度達不到有效濃度，影響療效。溶媒選擇不合理主要體現在中成藥制劑銀杏葉注射液選用氯化鈉做溶媒。中成藥的成分比較復雜，一般不宜選用強電解質的氯化鈉注射液做溶媒，應選用藥品說明書規定溶媒，而且在我院門診使用較多的幾種中成藥注射劑（丹參注射液、銀杏葉注射液、黃芪注射液）的說明書中，明確指出使用5%葡萄糖注射液做溶媒。另外，溶媒的用量應使藥物維持有效濃度而不增加不良反應的風險。利巴韋林注射劑的說明書中規定，靜脈滴注時應配制成1mg/ml的濃度，但有少數的處方溶媒用量不足，使藥物濃度過高達到2mg/ml或更高，顯然醫生對藥品說明書沒有完全了解。超濃度給藥增加藥物對血管壁的刺激，引起靜脈炎或其它不良反應的發生，增大用藥的安全隱患。

3.2.5靜脈輸液滴速

靜脈輸液中滴速的正確與否，對病人的治療和安全起著重要的作用。臨床藥物靜脈滴注過程中，在需要保持藥物輸注濃度的穩定時，嚴格控制輸液速度非常重要。而滴速每分鐘多少滴為宜，是一個比較復雜的問題。一般來說，成人以每分鐘40～60滴的滴速較安全，但最佳滴速應由醫護人員根據用藥者的年齡、病情和藥物性質來控制，不同藥物的靜脈滴注速度是不一樣的。醫生在診治過程中，應根據患者患者的情況，在開具處方時注明靜注藥物的速度。從統計中發現不合理處方中銀杏葉（舒血寧）注射液的滴速較快。銀杏葉（舒血寧）注射液的說明書中明確提出，應嚴格控制滴速，建議滴速小于40滴/分，一般控制在15-30滴/分。但是在查到的這些不合理處方中大部分標注的滴速為40-60滴/分。

3.2.6聯合用藥

聯合用藥的目的是提高療效，減少副作用，延緩或減少抗藥性的產生。聯合用藥應考慮聯用藥物相互間的作用，而且應盡量減少聯用藥物的品種數。從不合理處方的回顧性分析發現，聯合用藥不合理主要是未考慮聯用藥物相互間的作用。例如同時使用左氧氟沙星膠囊+蒙托石散+奧美拉唑膠囊口服，喹諾酮類藥物在酸性條件下吸收較多，奧美拉唑為質子泵抑制劑，抑制胃酸的分泌，使消化道PH值上升，減弱左氧沙星的吸收。同時由于蒙托石散的吸附作用，在與其它藥物合用時，其它藥物應在服用蒙托石散前1小時服用，以免減弱聯用藥物的藥效。

3.3超常處方

超常處方包括無適應征處方、無正當理由開大處方、無權威性循證醫學依據超說明書用藥、人情方、開方與個人或科室經濟利益掛鉤。本次回顧性分析的超常處方主要是開具藥物療程過長和無適應征處方，《處方管理辦法》第十九條規定，處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。不合理處方中療程最長的有3個月，顯然不符合《處方管理辦法》的規定。無適應癥用藥現象主要為處方藥物超出處方診斷，如診斷為冠心病，同時使用消心痛片+山崀宕堿片+甘草酸二銨膠囊口服，如診斷為冠心病使用頭孢克肟膠囊等。臨床醫生處方中開具的藥物應符合處方診斷，否則可以判斷為無指征用藥。

4總結與改進措施

處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段[1]。隨著我院處方點評工作的實施，門診處方質量逐步上升，說明處方點評工作的持續開展和逐步改進，促進了處方質量的上升，從而達到提高合理用藥，減少用藥安全隱患，確保患者的用藥安全的目的。處方質量的提高體現在處方合格率的上升，處方合格率是衡量醫院醫療質量的重要因素，如何減不合理處方的出現，是每一位醫務工作者必須認真思考的問題。本人通過幾年來處方點評分析總結，認為可以從幾個方面來改進：①提高醫生和藥師對處方的合格重要性的認識度，提高醫生和藥師的責任感和工作的認真態度，從而減少甚至杜絕不規范處方的出現。②加強臨床醫生和藥師對《處方管理辦法》、國務院38號文件等相關規定和法規的學習，使法規意識增強。③加強臨床醫生和藥師對各種藥物臨床應用指導原則、藥物作用和不良反應以及藥品說明書等專業知識的學習力度，提高醫生和藥師對處方合格性的判斷能力，從而提高處方質量和合理用藥水平，保證醫療安全。同時建議臨床醫生收集熟悉度不夠的藥品的說明書，以便平時翻閱。藥師在平時的工作中加強對藥品說明書的學習和掌握，應能熟練和準確的回答患者和臨床醫生的咨詢。④嚴格實行處方點評制度，完善點評機制，加大干預力度，及時發現問題，及時進行交流和改正。⑤加大臨床藥學工作力度，加強藥學部門與臨床醫生之間藥物使用信息及藥學新進展的溝通和交流，及時了解藥物信息和藥學新動態。

參考文獻

[1]衛生部《處方管理辦法》[S]中華人民共和國衛生部令第53號2007年2月

[2]衛生部 《醫院處方點評管理規范（試行）》[S]衛醫管發[2010]28號2010年2月

[3]中華醫學會 中華醫院管理學會藥事管理專業委員會 中國藥學會醫院藥學專業委員會 《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發[2004]285號