淺談剖宮產手術

【中圖分類號】R156.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2013）12-0242-02

【摘要】目的 介紹剖宮產術的手術指征、術前評估和術前準備、手術方式以及縱切口朮式和子宮下段橫切口朮式的比較。方法 從剖宮產術的手術指征、術前評估和術前準備、手術方式以及縱切口朮式和子宮下段橫切口朮式的比較逐項進行分析。 結果 剖宮產的施行是要根據產婦的母體和胎兒的指征來選擇手術方式的。 結論 各種剖宮產手術方式沒有優劣之分，只有各自適合于不同產婦的不同母體、胎兒的特殊情況。手術時必須根據孕婦的具體情況選擇更適合的手術方式。也只有如此，才能最大限度減少對產婦母嬰的傷害，最大限度地提高母嬰的安全。

【關鍵詞】淺談 剖宮產 手術

老百姓通常把剖宮產手術稱為剖腹產，意思就是產婦難產而施行的破腹，取出胎兒的手術。甚至有人認為是醫院為了創收凡是到醫院生產的都施行破腹產，這里有諸多的誤會。其實，破宮產（人們常說的破腹產）是因為產婦不能自行娩出胎兒，由醫師根據情況而實施剖開產婦腹部娩出胎兒的手術，至于醫師采用哪一種手術方式，手術如何進行，常人不盡知曉，也無從知曉，也不想知曉，包括產婦。從醫學角度看，剖宮產手術是產婦具有需要進行手術的指征——也即因為產婦或者胎兒的原因不能自行生產而必須施行剖宮的一種手術，剖宮產術是解決陰道難產、某些孕期并發癥和合并癥的一種有效快速、相對安全的常用手術。本文將從產婦剖宮產手術指征，術前評估和術前準備，剖宮產手術方式，子宮縱切口剖宮產和子宮下段橫切口剖宮產的簡單比較等方面進行粗淺的分析。

一、產婦剖宮產手術指征分析

產婦剖宮產手術指征可以是單一母體的或胎兒的，也可以是多因素的，母體、胎兒與母兒多項指征可以是決對的，也可以是相對的。繁雜的剖宮指征，臨床有如下幾種分類。

1.按照程度剖宮產指征可以分為絕對指征和相對指征。

（1）絕對指征。 絕對指征是指頭盆不稱、骨產道或軟產道梗阻、橫位、臍帶脫垂等無陰道分娩可能，必須剖宮產結束分娩。

（2）相對指征。相對指征指剖宮產比陰道分娩對母子更為安全。如妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病、重度妊高癥、前置胎盤、過期妊娠、引產失敗、有剖宮產史等母體因素，再如胎兒窘迫、臀位、多胎妊娠等胎兒因素。

2.按時間分類剖宮產指征可以分為永久性指征和非永久性指征。

（1）永久性指征指孕婦有骨盆嚴重狹窄或畸形等終身不變的情況。

（2）非永久性指征孕婦或分娩期，因母兒并發癥或合并癥需急速終止妊娠，不然繼續分娩或經陰道分娩可能加重母體負擔，或導致病情惡化等而行選擇性剖宮產。

3.按來源分類剖宮產指征可以分為母體指征和胎兒指征。

（1）母體指征有如下十一種情況。

①骨盆狹窄嚴重或輕度狹窄試產失敗等 骨盆嚴重狹窄或畸形可以及早發現而決定剖宮產術。對于骨盆狹窄或因枕后位、枕橫位、胎兒過大、產力不佳所致的相對性頭盆不稱，經試產，根據宮縮、宮頸擴張及胎頭下降等因素，判斷是否可能經陰道分娩，還是需及早采取剖宮產術。

②滯產 因宮縮乏力所致，且經處理無效。

③高危妊娠 如重度妊高癥（先兆子癇、子癇）；合并心臟病、心功能不全；合并妊高癥與巨大兒；腎病或肝病；既往多次難產、死胎、死產、習慣性流產、早產等。

④判斷失誤或經陰道助產失敗而胎兒仍然活著者。

⑤子宮先兆破裂者。

⑥妊娠合并嚴重尖銳濕疣或淋病者。

⑦產道畸形 如雙子宮未妊娠子宮阻塞陰道；雙子宮妊娠子宮扭轉；高危陰道完全性橫隔；陰道縱橫隔伴有胎位不正；雙子宮畸形成形術后；人工陰道成形術后；子宮頸纖維化不擴張或公斤瘢痕等。

⑧妊娠合并生殖器瘺管、直腸或盆腔良、惡性腫瘤梗阻產道，如合并子宮下段前壁或宮頸肌瘤、卵巢囊腫嵌頓、子宮頸癌、骶骨畸形瘤等。

⑨產道手術后 如會陰Ⅲ度裂傷修補術后、生殖道瘺修補術后、子宮脫垂修補術后、陰道損傷修補術后瘢痕狹窄。

⑩外陰或陰道靜脈曲張嚴重、或外陰水腫嚴重經治療無效，選擇剖宮產術可避免發生曲張靜脈破裂，或導致水腫外陰重度裂傷者。

⑾孕婦年齡大于三十歲，多年不孕，胎兒寶貴等。

（2）胎兒指征有如下六種。

①胎兒窘迫 有時占剖宮產指征首位。

②胎位異常 如臀位、橫位、額先露、額后位、胎頭高直位、枕橫位伴胎頭前不均傾位等。

③多胎妊娠 如雙胎、三胎、四胎等。雙胎一般可經陰道分娩，如臨產宮縮乏力、雙胎第一個胎兒為臀位、橫位或兩頭交鎖、頓嵌等應行剖宮產術。

④巨大兒、珍貴兒。

⑤臍帶脫垂或臍帶先露。

⑥聯體雙胎。

（3）母兒指征

胎盤是聯系母兒的紐帶，胎盤病變需剖宮產者為母兒指征。

①前置胎盤、前置血管、胎盤邊沿血竇破裂出血較多者。

②胎盤早期剝離。

③胎盤功能降低 見于過期妊娠、胎兒宮內發育遲緩。

④胎膜早破并羊水污染或宮內感染。

⑤相對性頭盆不稱經嚴格試產，抬頭仍不下降，宮口擴張受阻者。

二、產婦剖宮產手術術前評估和術前準備

（一）剖宮產術前評估。

⑴剖宮產指征的判斷 合理應用剖宮產指征，對每個產婦進行詳細的病史詢問、全身檢查，尤其是產科檢查，包括產道、軟產道、胎兒等綜合檢查結果作出判斷。高齡初產的寶貴胎兒已經成為剖宮產的指征，術前（孕期）宜做必要的遺傳學檢查以排除胎兒異常。

（二）剖宮產術時機的選擇。

剖宮產術時機的選擇可分為選擇性剖宮產與急癥剖宮產術兩種。

①選擇性剖宮產 當孕婦產道狹窄、巨大兒、明顯頭盆不稱和胎兒異位（多為臀位）等剖宮產指征，不必等待進入產程后手術，應根據孕婦要求，術前進行必要處理而適時手術。

②急癥剖宮術 是分娩過程胎兒宮內窘迫或相對性頭盆不稱而需急癥剖宮術，不然經陰道分娩將對母兒不利。

（三）剖宮產術前準備。

1.腹部準備與一般開腹手術相同；

2.如為選擇性剖宮產術，術前晚進流質，手術當日晨禁飲食；

3.術前放置保留導尿管；

4.早期破膜或有感染的產婦，術前應用抗生素；

5.術前兩小時禁用嗎啡、杜冷丁、安定等呼吸抑制劑；

6.術前備血；

7.做好新生兒搶救準備。如氧氣、吸引器及急救藥品等。

三、剖宮產通常采用的手術方式剖宮產術式不少，但如何選擇取決于產婦手術時機是急是緩，有無感染因素，以及手術者對于各種朮式的掌握程度。剖宮產的朮式有：宮體剖宮產；子宮下段剖宮產；腹膜外剖宮產；新式剖宮產。

（一） 宮體剖宮產 在宮體部做縱切口，取出胎兒。此朮式雖操作簡單，手術視野易暴露，手術時間短，但子宮肌層較厚，出血較多，縫合后愈合差，再次妊娠時子宮破裂的機會較多，日后子宮切口容易與周圍器官如大網膜、腸管、腹壁粘連等，術后病率較高。故該朮式目前采用很少。適合于子宮下段形成不良，前置胎盤附著于子宮前壁，下段剖宮產可能導致嚴重的胎兒出血，子宮切口與膀胱和腹膜粘連嚴重，估計分離時可致大出血或損傷時則采取宮體剖宮產為宜。

（二）子宮下段剖宮產 即在子宮下段做橫切口，取出胎兒。由于子宮下段是子宮峽部的伸展和延長，下段宮壁肌層薄，彈性、韌性及延展性較好，血竇少，肌層交叉分布，切口易于擴張，切口撕開出血量少，子宮壁層以疏松結締組織與下段肌層相連，易于分離，術后愈合好術后病率低。再次妊娠時，子宮破裂率低。除宮體剖宮產的幾種情況外，均可采用，是最常用的朮式。

（三）. 腹膜外剖宮產 即在腹膜外推開子宮下段的腹膜達到子宮下段，做橫切口，取出胎兒。凡適合于做子宮下段剖宮產者伴有宮內感染或潛在感染的產婦，為減少腹腔內感染的發病率及產婦的病死率，采取腹膜外操作，術后腸功能恢復快，減少腸脹氣、腸麻痹等術后并發癥。但由于此術較上述兩種朮式困難，手術開始到胎兒娩出時間較長，不利于有宮內窘迫的胎兒，如果是腹壁橫切口，對于胎兒較大且胎頭浮動常發生出頭困難，所以，術者比較慎重選擇該朮式。

（四） 新式剖宮產 新式剖宮產為子宮下段剖宮產術的改良。采用joel-Cohen切口進腹，撕拉皮下脂肪，血管壁的彈性可以耐受牽拉力量，可以完整保留腹壁淺層血管及神經，減少血管的損傷，不用止血，牽拉腹直肌時，手指垂直位，可以避免損傷腹壁下動脈造成的出血。子宮下段掀開一小口，然后用手指向兩側撕開肌肉，對組織損傷最小，出血少。關腹時不縫合臟層及壁層腹膜，減少異物反應黏連，皮膚及皮下脂肪全層縫合2～3針，利于傷口愈合，減少瘢痕形成。與傳統子宮下段剖宮產相比，手術時間短，胎兒娩出快，術后疼痛輕，排氣時間短，術后恢復快，術后五天拆線。

子宮下段剖宮產是應用最廣的剖宮產，在此基礎上改良的新式剖宮產是較為理想的朮式。

綜上所述，剖宮產的各種朮式沒有絕對的優劣之分，只有各自適合于不同產婦的不同母體、胎兒的特殊情況。

四、子宮縱切口剖宮產和子宮下段橫切口剖宮產的簡單比較

（一）子宮縱切口是縱向剖開產婦的肚皮后，手術助手用力緊握子宮頸，以防止子宮出血過多，手術主刀醫師沿著子宮縱向劃開，從中取出胎兒和胎盤，然后縫合子宮，再逐層縫合網膜、肌肉和產婦腹皮。其特點是子宮和產婦腹皮的創口比較大，出血量大，手術過程中手術助手必須用手緊握或用壓脈帶扎緊子宮頸，手術助手力量要大，基本上整個手術過程助手都得緊握（或扎緊）子宮頸，要等到主刀醫師縫好子宮創口方可松手，助手很是費勁。產婦恢復后腹皮留下的疤痕大而長，縱切口是傳統的手術方式，由于這種手術最外層的縫合往往用絲線，加上創口長，所以，愈合后腹皮上留下的疤痕有點像蜈蚣的樣子，影響美觀，所以，這種手術方式現在很少在臨床使用。

（二）子宮下段橫切口的剖宮產術，是手術主刀醫師選擇產婦的下腹部橫向施行手術，露出子宮后，在子宮下段橫向施行切口，從中取出胎兒和胎盤，然后逐層縫合，這種剖宮術縫合時用的是美容縫合線，產婦在恢復過程中，美容線會被慢慢的吸收，愈合后基本看不出印痕，產婦恢復后腹皮比較好看。所以，這種手術方式在現在的產科手術中普遍采用。

子宮縱切口和子宮下段橫切口剖宮產術的優劣對比，子宮縱切口和子宮下段橫切口剖宮產術也不能簡單地說孰優孰劣，有時候還得看需要。比如，產婦有子宮破裂的預兆，就不便施行子宮下段橫切口手術，因為，子宮破裂先兆者子宮有點像葫蘆的形狀：中間凹陷，兩端隆起，內壓力很大，這時施行宮下段橫切口剖宮產術有可能會出現子宮破裂，對產婦及嬰兒的影響都比較大，而進行子宮縱切口手術則沒有太大的子宮破裂危險，原因是該手術方式緩解了子宮的內壓力，此種情況，子宮縱切口手術方式比較適合。而其他情況下則子宮下段和切口朮式更適合。

參考文獻

[1]劉新民主編.，婦產科手術學. 北京，人民衛生出版社.2007年第三版.