永嘉地區腹股溝疝患病率及無張力修補術后慢性疼痛的流行病學調查

[摘要]目的 了解永嘉地區腹股溝疝患病率及無張力修補術治療后患者慢性疼痛流行病學特征及相關危險因素。 方法 采用隨機抽樣和分層抽樣法對2 718例有效研究對象進行流行病學調查，采用前瞻性研究法對278例腹股溝疝患者進行無張力修補術后慢性疼痛流行病學特征調查，并采用多因素Logistic回歸分析相關危險因素。 結果 2 718例檢出105例為腹股溝疝，患病率為3.86%（105/2718），其中腹股溝斜疝85例（80.95%），腹股溝直疝20例（19.05%），>60歲、男性、從事重體力勞動、超重、吸煙、有家族史和誘因者腹股溝疝患病率相對更高（P<0.05）。性別、從事重體力勞動、家族史和誘因是腹股溝疝的獨立危險因素（P<0.05）。278例性無張力修補患者，45例（16.19%）出現慢性疼痛，腹股溝嚴重程度越高術后慢性疼痛發生率越高，≤47歲、再次手術、局部麻醉患者慢性疼痛發生率較高，>47歲、再次手術患者慢性疼痛程度均較高（P均<0.05），再次手術為術后慢性疼痛獨立危險因素（P<0.05）。結論 腹股溝疝以斜疝為主，性別、勞動強度、家族史和誘因與腹股溝疝密切相關，無張力修補治療后慢性疼痛發生率較高，重復手術創傷與慢性疼痛發生率和疼痛程度有關。

[關鍵詞] 腹股溝疝；患病率；流行病學調查；慢性疼痛

[中圖分類號] R752.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0001-04

腹股溝疝是外科常見的疾病，歐美發病率約5%[1]，我國尚缺乏相關規模流行病學調查，并僅有少數區域性調查，2012年進行新疆和田地區維吾爾族人口抽樣調查，腹股溝疝患病率為3.3%[2]，2011年杭州地區抽樣調查，腹股溝疝患病率為4.9‰[3]，2002年西安地區部分軍隊離休干部橫斷面調查，腹股溝疝患病率為5.93%[4]，國外研究發現腹股溝疝發病率呈年輕化和逐漸上升的趨勢[5]。目前，無張力修補術是最主要的治療腹股溝疝的方式，其有效性、恢復快和低復發率的優勢使之在臨床普遍采用，并使患者更愿意接受手術治療，美國每年有超過80萬臺手術，而我國則有超過30萬臺手術，并逐年上升[6]，這也帶來對其術后并發癥的關注。慢性疼痛是無張力修補術后常見的并發癥，發生率約10%～60%[7]，給患者術后生活質量帶來嚴重影響，并可能制約該手術方式推廣，逐漸受到臨床醫療工作者重視。然而，慢性疼痛的發病機制復雜，尚未明確，目前多數觀點集中與手術操作、補片材料、解剖結構等因素的改進[8]，但效果并不顯著，而患者自身、心理、環境、病情等其他因素也被認為與慢性疼痛的發生有關。由于腹股溝疝發病、治療及預后是相互緊密關聯的疾病體系，關系到患者身體健康和生活質量的提高，因此，本研究將腹股溝疝發病率和無張力修補術后慢性疼痛作為調查對象，旨在了解本地區該疾病發病情況及流行病學特征，同時為減少慢性疼痛發生，改善腹股溝疝預后提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

患病率調查采用隨機抽樣和分層抽樣法，隨機選擇永嘉縣下轄4個街道2個鎮，抽樣調查成年常住居民，然后按性別和年齡進行等比例分層。調查對象為抽樣地區18歲以上本地戶籍，居住超過2年的本地居民。2011年2月～2012年4月實際完成調查共計2 830例，資料完整有效2 718例，有效率96.04%，男1 483例，女1 235例，年齡18～87歲，中位年齡47歲，城鎮人口1 870例，農村人口848例。另選擇同期在我院實行無張力修補術的278例腹股溝疝患者術后慢性疼痛進行前瞻性研究，年齡20～76歲，中位年齡47歲，男229例，女49例，排除術前疼痛性疾病、惡性腫瘤、神經功能障礙、認知功能障礙。

1.2調查方法

編制腹股溝疝調查問卷表格，采用一對一詢問的方式填寫問卷，收集性別、年齡、居住地、體力勞動強度、體重指數、吸煙、飲酒、家族史、病史及與腹股溝疝有關的誘因，如慢性咳嗽、反復便秘、前列腺增生等導致腹壓反復或持續增高的病史。并由專科醫生進行體格檢查，可疑病例進行輔助檢查確診腹股溝疝。278例無張力修補術治療患者術后隨訪1年，觀察慢性疼痛發生率及分析相關因素。

1.3診斷及評價標準

腹股溝疝為腹股溝區域包塊膨脹突出，并可降至陰囊或陰唇，站立時出現，平躺可回納消失，多無疼痛，B超檢查見腹腔臟器可確診，既往確診腹股溝疝或行手術治療歸為此類[9]。術后慢性疼痛根據隨訪1年內患者主訴及處置，依據WHO疼痛級別標準分為0～Ⅳ度：無疼痛為0度；間歇輕度疼痛，無需藥物治療為Ⅰ度；持續中度疼痛，需使用止痛藥物方能入睡為Ⅱ度；持續重度疼痛，使用止痛藥不能緩解，仍無法入睡為Ⅲ度；持續劇痛并伴血壓等改變為Ⅳ度，分別計1～5分，術后疼痛評分≥2分，持續>3個月判定為術后慢性疼痛[10]。

1.4統計學處理

應用SPSS16.0軟件包進行統計學分析，定量資料采用均數±標準差表示，定性資料采用百分比表示，分別采用t檢驗、方差分析、χ2檢驗，危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1腹股溝疝患病率及流行病學特征

2 718例檢出105例為腹股溝疝，患病率為3.86%（105/2718），其中腹股溝斜疝85例（80.95%），腹股溝直疝20例（19.05%），>60歲、男性、從事重體力勞動、超重、吸煙、有家族史和誘因者腹股溝疝患病率相對更高（P < 0.05），見表1。

表1 腹股溝疝流行病學特征

2.2腹股溝疝危險因素分析

年齡、性別、從事重體力勞動、超重、吸煙、家族史、誘因等因素經多因素Logistic回歸分析，性別、從事重體力勞動、家族史和誘因是腹股溝疝的獨立危險因素（P < 0.05），見表2。

表2 腹股溝疝危險因素多因素Logistic回歸分析

2.3無張力修補術后慢性疼痛發生率及危險因素分析

278例性無張力修補患者，其中67例為流行病學調查期間確診的患者，211例未納入流行病學調查的患者，其中包括外地戶籍、非常住人口患者。術后隨訪時間12～15個月，45例（16.19%）出現慢性疼痛，腹股溝疝嚴重程度越高術后慢性疼痛發生率越高（P < 0.05），但不同分型疼痛程度無顯著差異，≤47歲患者慢性疼痛發生率較高（P < 0.05），但>47歲患者疼痛程度較高（P < 0.05），再次手術患者慢性疼痛發生率和疼痛程度均較高（P < 0.05），局部麻醉患者術后慢性疼痛發生率較高，但麻醉方式與疼痛程度無關，見表3。經多因素Logistic回歸分析，再次手術為術后慢性疼痛獨立危險因素（χ2=4.593，OR=2.011，P < 0.05）。見表3。

表3 臨床資料與無張力修補術后慢性疼痛的關系

注：*P<0.05

3討論

從國內外多項調查結果可見，腹股溝疝患病率存在明顯差異，可能受到地域、人群成分、經濟發展程度等人口學和經濟學原因影響。本次對本地區多個街道和鄉鎮2 718例本地戶籍常住人口調查，腹股溝疝患病率為3.86%，高于杭州地區調查結果[3]，但與新疆及西安調查結果相似或略低[2，4]。最為顯著的現象表現為男性的患病率，在性別比近似1：1的分層調查中僅4例女性患病，與男性下腹部在發育過程中解剖結構的特殊性有關，男性發生腹股溝疝的危險性顯著高于女性，但確切風險值尚未定論，本研究危險因素分析結果顯示，男性患病風險為女性的7.895倍，是影響腹股溝疝患病率的最重要獨立危險因素。腹股溝疝的發病機制與生殖發育、結締組織疾病有關，而這些因素均可能存在家族遺傳性，使局部腹壁結構出現異常，腹壁菲薄、睪丸沉降后閉鎖不全遇腹壓增高刺激極易發生疝[11]。本調查可見家族史是增加腹股溝疝患病的重要的獨立危險因素，其患病風險為無家族史人群的6.285倍。

慢性咳嗽、反復便秘、前列腺增生都可能導致腹壓經常性增高，在不斷刺激下腹壁菲薄處則可能發生疝，因此這些疾病誘因也是導致腹股溝疝發生的危險因素[12]，而從事重體力勞動在高強度運動，尤其是軀干和腹部肌肉張力增加時，腹壓會增高對腹壁產生壓迫，也可以作為腹壓增高的誘因之一[13]，但由于重體力勞動和疾病因素之間存在本質區別，故將之分別進行分析，本調查分析結果顯示，兩者均為腹股溝疝患病率危險因素，OR分別為2.044和2.269。故在腹股溝疝患病與性別特征、遺傳特征等患者先天因素有關，疾病和職業也是導致患病的主要因素。而年齡、超重、吸煙的影響作用雖然與腹股溝疝患病有一定聯系，但并無顯著的相關性。西安對離休干部的調查結果明顯高于其他調查結果并與本調查中60歲以上人群患病率相似，老年人由于肌肉萎縮、筋膜彈性下降，腹壁可能相對菲薄利于疝的發生，但由于腹股溝疝發病機制復雜，在其他因素共同影響下，患者年齡開始趨于年輕化[14]。超重人群腹部脂肪層較厚，肌肉纖維相對疏松，而吸煙對腹股溝疝的影響主要表現為升高血液循環中蛋白酶水平，導致蛋白酶系統和抗蛋白酶系統失衡，使腹直肌鞘、腹橫筋膜結構被破壞張力減弱，易誘發疝[15]。

了解了本地區腹股溝疝有較高的患病率，所對應的治療需求是較大的，而提供完善全面的醫療服務是臨床醫生努力的方向。無張力修補術是目前最主要的腹股溝疝治療方式，故本研究對278例無張力修補術患者進行術后慢性疼痛的前瞻性研究，此研究對象涵蓋流行病學調查中確診并進行手術治療的患者67例，并擴大納入211例未納入流行病學調查的患者，其中包括外地戶籍、非常住人口患者。術后慢性疼痛的發生率為16.19%，術后疼痛程度以中輕度疼痛為主，但由于持續時間長，給患者生活造成十分不利影響，部分患者甚至需要長期服用止痛藥物干預。有研究顯示，慢性疼痛可能加重高血壓，增加老年患者肺部感染、心肌梗死發生風險，危害患者健康[16，17]。減少慢性疼痛的應對方式尚缺乏針對性，因此，了解相關因素對改善臨床醫療效果具有重要意義。

手術操作、補片材料、解剖結構等因素對腹股溝疝術后慢性疼痛的影響以被廣泛認知，但相應改善手術方式和材料后仍有較高的慢性疼痛發生率[8]，因此，還應對其他相關因素進行篩查。本次調查對慢性疼痛發生率和疼痛程度進行綜合分析，結果顯示，隨著腹股溝疝病情嚴重程度增加慢性疼痛發生率升高，但疼痛程度卻沒有顯著差異，病變程度增加手術難度，手術血管、神經損傷可能性大，故術后疼痛多發，但疼痛的程度可能還受到心理因素、耐受性、神經敏感性影響[18]，中位年齡以下患者不僅有較高發生率，其疼痛程度也明顯增加，這可能與心理及神經敏感性更高有關，較年輕患者術后活動量更大，對局部的刺激相對較多，而老年患者由于對疼痛刺激反饋減弱，則相對疼痛感較輕。局麻進行疝修補，可能由與麻醉不充分而使肌肉僵硬，不能完全暴露術野，而強行牽拉導致肌肉纖維、神經纖維的副損傷，補片可能出現松動，增加術后發生慢性疼痛幾率，但對疼痛程度影響較小[19]。以往疝修補術，在誘因等反復存在情況下，易發生復發，而需要再次手術，無張力修補術復發率相對較低，再次手術患者術后慢性疼痛發生率和疼痛程度均較初次手術患者高。復發性腹股溝疝往往時間較長，局部損傷相對較嚴重，由于經歷過手術治療，腹壁肌肉、韌帶及筋膜缺損或損傷修復可能存在瘢痕或粘連解剖結構不清晰，內環口大使再次發生疝時內疝包更大，均增加再次手術難度[20]，由于再次手術不可避免增加組織結構的損傷和缺損范圍，則術后恢復相對較差，慢性疼痛發生率和疼痛程度均相對較高，故其為術后慢性疼痛發生的獨立危險因素。

腹股溝疝發生與性別特征、遺傳特征、疾病和職業等增加腹壓的因素有關，手術治療需求量較高，而改善預后，應從準確的術前病情評估、采用更完善的麻醉和手術方式，減少術后復發等方面著手，切實減少術后慢性疼痛及其他并發癥的發生，提高治療效果。

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（收稿日期：2013-09-04）