右美托咪定對體外循環下小兒心臟手術時應激反應的影響

[摘要] 目的 探討右美托咪定（DEX）對體外循環（CBP）下小兒心臟手術時應激反應的影響。 方法 擇期行開放性心臟手術的小兒患者40例，隨機分為2組（n=20）：右美托咪定組（DEX組）先給予起始負荷量右美托咪定（0.5 μg/kg，10 min內泵注完畢），繼而以0.5 μg·kg-1·h-1的速率泵注維持；對照組（C組）給予等量生理鹽水。分別于藥物干預前（T0）、藥物干預后5 min （T1）、10 min （T2）、15 min （T3）、切皮后10 min （T4）、開胸后10 min （T5）及CBP后10 min （T6）時記錄兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及中心靜脈壓（CVP）并檢測血漿中皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平。 結果 與T0比較，DEX組MAP和HR均下降（P<0.05），而C組于T4～T6均升高（P<0.05）。與T0比較，兩組在T5～T6時血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平均上升（P<0.05）；與C組比較，DEX組上述應激反應相關指標于相應各時點均降低（P<0.05）。 結論 在行開放性心臟手術的小兒患者中，術中靜脈輸注DEX可改善血流動力學和由手術創傷及CBP所引發的應激反應。

[關鍵詞] 右美托嘧啶；體外循環；血流動力學；應激反應；小兒心臟手術

[中圖分類號] R541.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0060-03

應激反應是機體受到刺激性傷害或創傷后內分泌和代謝發生改變的統稱，屬于一系列內分泌學、免疫學和代謝學效應中的一部分。下丘腦-垂體-腎上腺素軸主要參與了應激反應的激活[1]。外科手術導致的應激反應主要表現為垂體激素的分泌增加以及交感神經系統的活動加強。減輕外科手術引起的心血管反應、神經內分泌反應和炎癥反應可以對器官功能起到保護作用。右美托咪定（dexmedetomidine， DEX）是高選擇性的α2腎上腺素能受體，并選擇性作用于中樞神經系統，無α1受體引起的心血管副作用[2]。DEX可引起平均動脈壓（mean blood pressure， MAP）和心率（heart rate， HR）劑量依賴性下降，降低交感神經系統的活動[3]。DEX亦可作用于咪唑啉受體，產生類似于依托咪酯抑制皮質醇合成的作用[4]。本研究擬通過術中持續給予DEX觀察血流動力學和應激性激素水平的變化，探究DEX對體外循環（cardiopulmonary bypass， CBP）下小兒心臟手術時血流動力學及應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院醫學倫理委員會審核批準并實施，患者監護人均簽署知情同意書。選擇2013年1～8月于我院擇期在CBP下行開放性心臟手術的小兒患者40例，美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists， ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，平均年齡（3±2）歲，體重指數（18.3±5.7） kg/m2。納入標準：肝、肺及腎功能未見明顯異常，耐受全身麻醉。排除標準：二次手術，低心排出量，高鉀血癥，重度低氧血癥，外周脈搏觸摸不清。所有納入的病例按照隨機數字表法分為兩組（n=20）：對照組（C組）給予等量生理鹽水；右美托咪定組（DEX組）先靜脈給予起始負荷量右美托咪定注射液（2 mL：200 μg，國藥準字：H20090248，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司） 0.5 μg/kg，10 min內泵注完畢，繼而以0.5 μg/（kg·h）的速率泵注維持。

1.2 麻醉方法

患者入室后在常規監測下開放外周靜脈通道及橈動脈穿刺置管，進行有創平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）監測。靜脈注射咪達唑侖（0.1～0.5）mg/kg、舒芬太尼（0.4～0.6）μg/kg、維庫溴銨8～10 mg和依托咪酯0.3 mg/kg進行麻醉誘導，待麻醉誘導滿意后行氣管內插管并行機械通氣，潮氣量（8～10）mL/kg，通氣頻率（10～14）次/min，吸呼比=1∶2，吸入氧濃度100%，維持PETCO2在35～40 mm Hg。插管后，行經右頸內靜脈置管監測中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）。術中以七氟醚1%～2%、異丙酚（1～2） mg/（kg·h）和維庫溴銨（0.05～0.1）mg/（kg·h）維持麻醉，使雙頻譜指數（bispectral index， BIS）值維持在40～50左右，保持血壓和心率平穩，使其波動幅度不超過基礎值的20%。CPB采用膜式氧合行非搏動性灌注，灌注流量（2.2～2.4） L·（min-1·m-2），轉流中維持MAP在60～90 mm Hg。冷血高鉀停搏液停跳心臟，心包置冰上以保護心肌。CPB期間用α穩態處理酸堿血氣狀態。血流降溫至鼻咽溫32℃左右，降溫速度為（0.5～1.0）℃/min，復溫速度為1℃/（4～5）min。

1.3 觀察指標

兩組分別于藥物干預前（T0）、藥物干預后5 min （T1）、10 min （T2）、15 min （T3）、切皮后10 min （T4）、開胸后10 min （T5）及CBP后10 min （T6）時連續記錄兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及中心靜脈壓（CVP）；在上述相應各時間點檢測血循環中的皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示。組間比較采用t檢驗；組內比較采用重復測量設計的單因素方差分析（One-way ANOVA），兩兩比較采用post hoc Scheffe檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料各指標和主動脈阻斷時間、CPB時間及麻醉時間差異無統計學意義（t=1.38，P>0.05）。

2.2 兩組患者各時點MAP、HR和CVP的比較

與T0比較，DEX組患者MAP、HR分別于T1～T3、T1～T4時均下降（P<0.05），C組患者MAP、HR和CVP分別于T4～T6、T4～T6、T5～T6時均升高（P<0.05）。與C組比較，DEX組患者MAP和HR于T1～T6時均下降（P<0.05），而CVP差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者各時點血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平的比較

與T0比較，兩組患者血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均于T4～T6時升高（P<0.05），血糖水平于T5～T6時升高（P<0.05）。與C組比較，DEX組患者血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血糖水平均于T4～T6時降低（P<0.05）。見表2。

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經、減少麻醉用藥量、穩定血流動力學、呼吸抑制作用輕等優點，目前已成為麻醉術前用藥和全麻輔助用藥，并在術后鎮靜鎮痛及多種外科手術等臨床實踐中成功應用。

本研究結果顯示，小兒心臟手術中給予右美托咪定可引起MAP、HR和CVP的下降，以及應激反應標記物皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和血糖水平的減低。

目前，鮮有研究報道探究右美托咪定應用于小兒患者的手術以及小兒心臟手術中的效果。右美托咪定的藥理學作用以及之前的研究報道均已證實該藥可引起的血流動力學的改變情況[5]。右美托咪定的低血壓和竇性心動過緩的副作用主要是由其交感神經的活性而引發的，這一點已通過本研究中DEX組腎上腺素和去甲腎上腺素的降低而得以證明。且該觀點與其它研究結果是一致的[6]。圍術期的應激反應主要表現為手術創傷引起的下丘腦-垂體-腎上腺素軸的激活和皮質醇的分泌增加。右美托咪定已證實不影響類固醇激素的生物合成，但與對照組比較，給予右美托咪定的患者會有明顯的術中皮質醇水平的降低[7]。這些均支持本研究的結果，即右美托咪定在小兒患者手術中可降低應激反應標志物的水平。α2腎上腺素受體可引起高血糖反應[8]，機制主要為胰腺β細胞中突觸后α2腎上腺素受體的激活可抑制胰島素的釋放[9]。本研究中，與對照組比較，靜脈輸注右美托咪定并未明顯地抑制由手術和CBP引起的高血糖反應，提示交感-腎上腺素反應發生衰減。

總之，本研究證實，術中給予右美托咪定可作為小兒心臟手術麻醉的一種有用的輔助劑，該藥可減輕由手術創傷和CBP引起的血流動力學改變和神經內分泌反應。下一步的研究重點將是探討右美托咪定在更加復雜的小兒心臟手術中的安全性及有效性。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-10-18）