消瘀定痛散治療中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)消瘀定痛散治療中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。 方法 將符合條件的中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者72例隨機(jī)分為兩組，治療組給予消瘀定痛散外敷治療，對(duì)照組給予扶他林乳膠劑外涂治療，治療前和治療結(jié)束時(shí)分別以視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）和WOMAC功能評(píng)分進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。 結(jié)果 VAS評(píng)分：治療組治療前后分別為（6.8±2.2）和（2.1±1.2），對(duì)照組治療前后分別為（6.7±2.4）和（4.8±1.5）。WOMAC功能評(píng)分：治療組治療前后分別為（63.8±10.2）和（22.3±11.6），對(duì)照組分別為（62.7±11.6）和（40.8±12.1），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。 結(jié)論 消瘀定痛散可以緩解中重度骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 消瘀定痛散；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）35-0085-03

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床上常見(jiàn)的一種疾病，常因疼痛影響患者活動(dòng)能力，降低生活質(zhì)量。其發(fā)病機(jī)制是各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)軟骨破壞，繼發(fā)關(guān)節(jié)滑膜和周圍軟組織的炎癥反應(yīng)以及軟骨下骨和關(guān)節(jié)形態(tài)的改變。對(duì)于晚期的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病變患者，人工全膝關(guān)節(jié)置換是一種效果肯定的手術(shù)方法[1]。但對(duì)于一般情況差、不能耐受較大創(chuàng)傷、抑或不愿或者沒(méi)有條件接受關(guān)節(jié)置換的患者，中藥外用治療仍不失為一種姑息治療方法。自2011年6月～2013年6月我院應(yīng)用自制消瘀定痛散外敷，觀察其對(duì)改善中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛和功能的影響，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2013年6月在河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門診就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者72例，年齡50～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)炎診斷與治療指南（2010年版）膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。②符合中重度骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)：分度標(biāo)準(zhǔn)參考X線Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]制定。0～Ⅰ級(jí)者為輕度，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為中度，Ⅳ級(jí)為重度。③同意治療過(guò)程中放棄其他藥物、理療、針灸等治療措施，保證依從性良好。④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾患、高血壓、精神病史患者。②合并有半月板中心型破裂、關(guān)節(jié)游離體以及由此引起的關(guān)節(jié)疼痛者。③并發(fā)風(fēng)濕病、類風(fēng)濕病、痛風(fēng)等其他膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病者。④過(guò)敏體質(zhì)者，對(duì)試驗(yàn)藥物和對(duì)照藥物已知成分過(guò)敏者。按區(qū)組隨機(jī)化法將72例患者分為兩組進(jìn)行臨床觀察，治療組36例，對(duì)照組36例。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 予消瘀定痛散外敷。消瘀定痛散為我科自制的中藥散劑，其主要成分有大黃、黃柏、澤蘭、薄荷、三七、蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁等，取以上諸藥各等份，打碎成面粉狀備用。用時(shí)將消瘀定痛散適量用蜂蜜調(diào)成面團(tuán)狀后鋪成大小約直徑15 cm的圓餅狀，厚度約2 mm，將其外敷于膝關(guān)節(jié)周圍最疼痛處，一般以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為主，外用塑料膜敷蓋。每日換藥2次，每次外敷4 h，間隔8 h。

1.2.2 對(duì)照組 予扶他林乳膏外用（雙氯芬酸乳膏劑，瑞士諾華制藥公司生產(chǎn)），用法：每次取扶他林乳膏適量，均勻涂抹于膝關(guān)節(jié)周圍最疼痛處，一般以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為主，每日3次。

1.2.3 治療時(shí)間及注意事項(xiàng) 兩組均治療20 d，治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治療期間患肢制動(dòng)，避風(fēng)寒濕，勿受涼。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分[4] 治療前、治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 WOMAC患者問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分[5] 采用Likert版本，評(píng)價(jià)疼痛、僵硬及日常活動(dòng)能力評(píng)分時(shí)分別用0沒(méi)有，1輕微，2中度，3非常，4極端。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組病例的性別、年齡、病程、VAS及WOMAC評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1），兩組基線資料具有可比性。

表1 兩組患者治療前一般資料、VAS及WOMAC評(píng)分比較（x±s）

2.2 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）

見(jiàn)表2。治療組治療前后相比，治療組VAS評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.08，P=0.001）；對(duì)照組治療前后相比，對(duì)照組VAS評(píng)分較治療前降低但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.12， P=0.085）；兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.59，P=0.000），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后VAS平均評(píng)分比較（x±s）

注：兩組分別與治療前相比，①P<0.05，②P>0.05，兩組間比較，③P<0.05

2.3 WOMAC患者問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分（表3）

治療組治療前后相比總評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.22，P=0.000）；對(duì)照組治療后總積分較治療前降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.22，P=0.096）；兩組間治療后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.17，P=0.001），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床上最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎形式和引起慢性殘疾的主要因素之一，它導(dǎo)致的沉重社會(huì)負(fù)擔(dān)與疾病的普遍存在有關(guān)，有癥狀的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、偶然的關(guān)節(jié)滲液和無(wú)全身反應(yīng)的不同程度的炎癥為特征。臨床上對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者造成最大困擾、影響患者生活質(zhì)量、同時(shí)也是患者前來(lái)就診的最常見(jiàn)主訴是關(guān)節(jié)的疼痛，疼痛也是進(jìn)而引起患者功能受限的最主要原因。雖然對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛的增加與X線顯示的疾病的嚴(yán)重程度之間的關(guān)系做了大量的研究，但結(jié)果表明[6]常規(guī)的X線顯示的異常程度與疼痛的嚴(yán)重程度之間并無(wú)直接的相關(guān)性，MRI研究表明膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛的嚴(yán)重程度與骨髓的損傷、滑膜炎、軟骨下骨的磨損等有關(guān)。盡管本病最基本的病理改變是關(guān)節(jié)軟骨的退變，但軟骨的退變和磨損卻不是疼痛的最主要來(lái)源。我們?cè)谂R床上也發(fā)現(xiàn)有的患者關(guān)節(jié)疼痛非常嚴(yán)重，但是膝關(guān)節(jié)的X線片卻顯示關(guān)節(jié)間隙并無(wú)明顯狹窄或狹窄程度較輕，而另有一些患者X線片顯示關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，影像學(xué)達(dá)到Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅱ級(jí)以上我們稱之為中重度的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，但患者的疼痛卻比較輕甚至無(wú)明顯疼痛。Lethbridge-Cejku等[3]研究發(fā)現(xiàn)約有56%的Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)的患者有新近疼痛傾向。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)此病名，屬“骨痹”的范疇，該病多發(fā)生于老年人，肝腎虧虛，肝主筋腎主骨，肝血不足筋脈失養(yǎng)，成為膝關(guān)節(jié)骨痹的內(nèi)因。另外本病還與感受風(fēng)寒濕邪有關(guān)[7]，如清初·沈時(shí)譽(yù)《醫(yī)衡·痹證析微》曰：“痹者，閉也。皮肉筋骨為風(fēng)寒濕氣雜染，血脈閉塞而不流通也”。現(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為[8]，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制在于原發(fā)的腎虛和繼發(fā)的血瘀及濕瘀，腎虛是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本，而瘀血、濕邪阻絡(luò)是發(fā)病的關(guān)鍵因素及引起疼痛的原因。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療的目的是消除或緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，基于我們以往的臨床經(jīng)驗(yàn)和以上文獻(xiàn)研究，理論分析表明對(duì)中重度骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛和功能受限，如果患者不能耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷、不愿意或者限于經(jīng)濟(jì)條件不能接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，應(yīng)用藥物治療亦應(yīng)該能取得較好的治療效果。非甾體消炎藥（NSAIDs）及COX-2抑制劑有較好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，是臨床最常用對(duì)癥治療方法，但其副作用胃腸道反應(yīng)及心血管并發(fā)癥較多而制約其應(yīng)用。盡管骨關(guān)節(jié)炎指南推薦局部外用非甾體消炎藥（NSAIDs）的乳膠劑[9]等，但僅對(duì)輕度的疼痛有一定效果，我們的臨床研究也證實(shí)了中藥外用治療中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛明顯優(yōu)于扶他林乳膠劑組。

消瘀定痛散系我院骨傷科集多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的外用藥物，主要成分有大黃、黃柏、澤蘭、薄荷、三七、蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁等，具有除濕消腫、活血祛瘀止痛之功效，最初主要用于治療組織損傷造成的疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙等方面的骨傷科疾患，臨床發(fā)現(xiàn)對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛亦有較好療效。方中大黃清熱解毒，薏苡仁利濕清熱，蒼術(shù)配黃柏用以搜筋骨入骱之風(fēng)濕，澤蘭[10]可以活血消腫、散瘀止痛，《本草正義》“澤蘭，《本經(jīng)》大腹水腫，身面四肢浮腫，骨節(jié)中水，皆苦溫勝濕之功效，亦即蘭草利水道之意”，澤蘭配三七加強(qiáng)活血之功，配川牛膝引血下行，薄荷外敷可以治局部腫痛、瘡瘍初起。現(xiàn)代藥理研究表明[11]，大黃中的主要成分大黃酚可改善微循環(huán)和毛細(xì)血管脆性，有良好的止血作用，薄荷[12]含有薄荷酮、薄荷醇、薄荷酯等多種成份，薄荷的提取物有明顯的抗炎及促進(jìn)透皮吸收作用，局部外用能反射性引起皮膚黏膜血管收縮和深部組織血管擴(kuò)張從而發(fā)揮其局部消炎、止痛作用。上述諸藥研末調(diào)和后外用具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，可以擴(kuò)張血管，改善局部循環(huán)等，能通過(guò)減輕或抑制滑膜組織炎癥而達(dá)到減輕或消除關(guān)節(jié)腫脹的作用，故可用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等癥狀[13-14]。

我們的研究結(jié)果表明消瘀定痛散外用在一定程度上可以改善中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛和功能障礙，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量起到積極作用，也給那些因種種原因不能進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者帶來(lái)了希望，減輕了他們的痛苦。但畢竟不是所有中重度骨關(guān)節(jié)炎患者都能獲得滿意的療效，如何尋找一種在進(jìn)行藥物治療前評(píng)價(jià)重度骨關(guān)節(jié)炎預(yù)后的方法，從而為中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療選擇合適的臨床手段，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)需要我們進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2013-10-24）