呼氣末二氧化碳分壓監測在腦復蘇中的應用

[摘要] 目的 探討呼氣末二氧化碳分壓（ PETCO2） 在腦復蘇時的臨床意義。 方法 觀察46例院內心跳驟停患者和重度顱腦損傷患者腦復蘇時PETCO2 值及動脈血二氧化碳值的變化。 結果 好轉出院的19例和死亡的27例比較差異有高度顯著性（P < 0.01）。 結論 PETCO2 不僅可作為心肺復蘇的一種監測指標， 而且對判斷預后有一定指導意義。

[關鍵詞] 心肺腦復蘇；監測；呼氣末二氧化碳

[中圖分類號] R443 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0130-02

心肺復蘇（ CPR）和重度顱腦損傷后腦功能恢復與否是衡量復蘇成敗的關鍵，在自主循環恢復后的幸存者中仍有30%患者存在永久性腦損傷。2005年1月美國德克薩斯州的達拉斯舉行的2005國際心肺復蘇和心血管急救會議中闡述潮氣末二氧化碳分壓（ End-tidalcarbon dioxide partial pressure， PETCO2 ） 是CPR 過程中唯一得到較充分肯定的能夠評價CPR 效果和預后的無創監護手段（會議修訂的指南于2005年11月正式發表[1]）。國內在腦復蘇方面少見此類報道。為探討PETCO2 在腦復蘇時的臨床意義，我們選擇了46例呼吸心跳驟停及重度顱腦損傷患者，在搶救過程中進行PETCO2和動脈二氧化碳總值的監測，旨在探討其變化在腦復蘇中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2013年3月在我院急診科搶救的心跳呼吸驟停及重度顱腦損傷患者46例，其中男 36例，女 10例，平均年齡（54±13）歲。急性心肌梗死11例，原發性腦出血7例，重度顱腦損傷患者28例，重度顱腦損傷患者均為外傷引起，所有患者均進行氣管插管，其中心跳呼吸驟停患者21例需急性心肺復蘇。

1.2 方法

PETCO2監測儀為紅外線監測，生化檢測儀為日立7180全自動檢測儀，將PETCO2監測儀與氣管插管末端連接，動態記錄復蘇開始到30 min的呼吸末二氧化碳值，選取開始時（0min、5min、10min、15min、20min、25min）的測定值取其平均值，同時抽取復蘇進行后10～20 min的股動脈血檢測動脈二氧化碳總值。

1.3 統計學方法

數據采用SAS軟件包和Microsoft Excel辦公軟件進行統計處理，用t檢驗比較均值間的差異，變量數據根據標準單位計算平均值，以均數±標準差（x±s） 表示，依據復蘇后是否瞳孔散大對光反射消失和72h內角膜反射消失分為腦復蘇存活組和死亡組，做統計學分析。

2 結果

PETCO2值（30.6±3.2）mmHg[（27～37mmHg）]者19例，動脈二氧化碳總值（24.3±2.4）mmoL/L，存活好轉出院；而PETCO2值（32.8±10.9）mmHg，動脈二氧化碳總值（15.5±4） mmoL/L者共有27例，均死亡，兩組間不同PETCO2值（mmHg）及動脈二氧化碳總值（mmoL/L）間的關系見表1。兩組死亡的27例中根據PETCO2值不同分為（23.7±3.2）mmHg（<27mmHg） 21例 及（44.5±7.2） mmHg（>37mmHg） 6例，而根據PETCO2值和動脈二氧化碳總值又出現：① PETCO2值低于27mmHg，同時動脈二氧化碳總值低于18 mmoL/L者18例，均于 24h內死亡；② PETCO2值低于27mmHg者3例和PETCO2值高于37mmHg者6例，但動脈二氧化碳總值在 （18～23 ）mmoL/L之間者9例，于24h后死亡。這表明PETCO2值和動脈二氧化碳總值均低時復蘇成功的可能性極小；而PETCO2值過低和過高均對復蘇不利，尤其過低時，當維持動脈二氧化碳總值大于18 mmoL/L時對復蘇是有利的，死亡組間不同PETCO2值（mmHg）及動脈二氧化碳總值（mmoL/L）間的關系見表2。

表1 兩組PETCO2值（mmHg）及動脈二氧化碳總值（mmoL/L）間的關系（x±s）

注：存活組和死亡組組間相比，PETCO2值（mmHg） P < 0.01，動脈二氧化碳總值（mmoL/L）P < 0.01

表2 死亡組間不同PETCO2值（mmHg）及動脈二氧化碳總值

（mmoL/L）間的關系（x±s）

注：24h后死亡組中3例PETCO2<27mmHg，6例 PETCO2>37mmHg，動脈二氧化碳總值（mmoL/L）在18～23間。P < 0.01

3 討論

心跳呼吸驟停復蘇后及嚴重顱腦損傷后嚴重的腦功能損傷和盡快恢復腦功能，促進意識的清醒，仍然是各個醫學專科極為關注的問題。在心肺腦復蘇中， 如何判斷基礎生命支持及進一步生命支持的效果， 評價心肺腦復蘇的效果十分重要，常依據某些變化如大動脈搏動、瞳孔、血氣分析等均不十分確切[2]。其他多個變量與預后不良相關， 如年齡、性別、病因、心律失常的種類（ 如室顫或心搏驟停）、心跳停止時間、CPCR 開始時間、體溫和最初的格拉斯哥結果評分等。但在臨床應用中以上因素互相影響， 沒有將其完善為一套評分系統的標準[3]。PETCO2受CO2生成、肺泡通氣量和肺血流灌注的影響，其與PaCO2的相關性在基礎研究及許多臨床報道上已得到認可， PETCO2的改變可以反映循環灌注和代謝狀態，不僅反映肺的通氣功能， 也反映機體組織的能量代謝及心血管情況，所以監測PETCO2也可以監測到腦部的供血和缺氧情況。Wilson報道創傷病人術中 PETCO2<22 mmHg者死亡率為52%，且與心排血量有很高的相關性。而陳旭巖等[4]研究將復蘇20 min PETCO2水平10 mmHg作為閾值時，所有復蘇失敗者均未超過此水平，而所有復蘇成功者均超過此閾值，其敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值均是100%。本組資料PETCO2值低于27mmHg，動脈二氧化碳總值均低于18 mmoL/L者 21例，其中24h內死亡18例，24h死亡率為85.7%；而死亡者中PETCO2值低于27mmHg者3例和PETCO2值高于37mmHg者6例，但動脈二氧化碳總值在（18～23） mmoL/L之間者9例于24h 后死亡，說明維持動脈二氧化碳總值在正常范圍是有益的。正常情況下，動脈血二氧化碳分壓與肺泡氣中二氧化碳分壓相等，約5.32kPa（40mmHg）左右，肺泡CO2分壓受通氣的影響，通氣量愈大，肺泡二氧化碳分壓愈低，即PETCO2下降，TCO2亦降低，提示存在過度通氣[5]，患者存在代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，這類患者多合并有慢性基礎病，復蘇可能性小。但有學者報道嚴重顱腦損傷患者血流動力學自我調節機制發生障礙，適度一過性過度通氣可通過增加血管壁張力、改善自我調節反應有效性[6]，這一過程對患者應該有益，但是在本組資料中， PETCO2低于27mmHg、動脈二氧化碳總值均低于18 mmoL/L的患者均無一存活，腦復蘇失敗，提示患者血流動力學自我調節機制發生障礙，長時間過度通氣是不利的。而PETCO2高于37mmHg和動脈二氧化碳總值低于18 mmoL/L時，患者死亡率也極高，經過我們進一步分析發現，該部分病人的血壓均較低或進行性下降，是否由于和血壓下降造成腦部供血供氧不足及腦水腫、腦疝形成壓迫中樞， 引起循環功能紊亂， 體、肺血管收縮， 肺內分流增加， 從而肺循環功能受損加劇有關。因為臨床實踐證明，重型顱腦外傷患者于急性期內如果出現低血壓休克，那么死亡率就會有顯著的增高。而重型的顱腦損傷并合并了低血壓的發生率大約為34%，且大多是由合并傷而引發，包括胸腹傷、四肢傷以及骨盆骨折等，所以應當在早期及時地處理合并傷，有效地控制低血壓的發生，盡量縮短患者低血壓的時程，這是救治重型顱腦外傷患者成功的關鍵。因此，臨床上應當注意，在腦血管患者PaCO2改變或人為調控PaCO2時，腦血流改變的同時會伴有自動調節功能的變化，調控PaCO2的同時也要注意調節動脈血壓[7]。從本組資料中得出結論，PETCO2的值過高（>37mmHg）及過低（<27mmHg）均對腦復蘇不利，動脈二氧化碳總值低，尤其低于18mmol/L時，提示患者細胞代謝下降，患者死亡率極高，應引起我們重視[8，9]。只有當檢測到PETCO2值變化過低或過高時，通過藥物、呼吸調整、按壓頻率和深度調節，維持動脈二氧化碳總值大于18mmoL/L，時，將能有效提高我們的復蘇成功率。本組資料例數雖少，尚缺乏大量的臨床資料證明以上數據，但是給我們提示，心肺腦復蘇時盡管有許多因素可影響到體內CO2的生成和排除， 但血流灌注是影響PETCO2 的重要因素，我們認為PETCO2不僅可作為腦復蘇時的一種簡單、無創的監測方法，監測PETCO2和動脈二氧化碳總值對我們臨床進行心肺腦復蘇及搶救重度顱腦損傷的患者的預后有積極的指導意義。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-09-02）