病案教學法在中醫教學中的應用

[摘 要]病案教學法是指以病案為載體，以問題為基礎，以探究過程為根本，讓學生在案例探究中構建完整知識體系的一種教學模式，因其科學性、先進性和創新性，已成為一種教學趨勢和引入重點，本文圍繞病案教學法的意義、病案教學法的實施以及病案教學法與PBL教學法的關系，闡述了其在中醫教學中的應用。

[關鍵詞]中醫教育 病案教學法

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2013）22-0112-02

一、什么是病案

病案是指醫務工作者在中醫臨床工作中用于記載患者疾病發生發展、演變預后、診斷治療、防護調攝及其結果的原始檔案。[1]中醫病案有著悠久的歷史， 最早的原始病案記載可追溯至甲骨文中對疾病的記錄，真正意義上的病案則來自于司馬遷在《史記·扁鵲倉公列傳》中對淳于意“診籍”的記述，之后，大量的臨證治驗、醫案專輯被記錄、流傳，構成了中醫古典醫籍的重要組成部分，1953年衛生部將診籍、醫案、病例統一規范命名為病案。中醫病案是醫者診治經驗和臨床教訓的重要總結，因此歷來為醫界和學界所重視。

二、病案教學法的意義

病案教學法是指以病案為載體，以問題為基礎，以探究過程為根本，讓學生在案例探究中構建完整知識體系的一種教學模式，其本質是理論與實踐相結合的互動式教學，是提高學生自主學習能力，加深知識理解力、辨識力，培養臨床辨證思維能力及診治疾病能力的重要方法，其意義表現在：

（一）可極大地激發學生的學習興趣，調動其學習的積極性、主動性

中醫理論具有典型的臨床哲理特性，其內涵深奧、抽象、晦澀難明，學習者需具備較高的悟性和思辨互參的能力，這較大程度地限制了學生學習的積極性和主動性，而病案教學法具有鮮明的真實性、直接性，在特定的創設情景中，學生由被動接受變為主動探索，由理性學習轉為感性認知，增強了對所學專業的趣味性，從而調動了學習的積極性和主動性。同時，在比對模擬名醫病案時，讓學生以“準醫生”的角色參與，也有利于客觀的科學態度、自主的科學精神的形成，進而將醫學生的事業責任心和榮譽感融入早期醫學教育當中。

（二）有利于加深學生對中醫理論的理解力，提高對知識的綜合運用能力

課堂教育追求的是規模效益，因此在課本設置上更多地體現了知識結構的模塊化與知識點的典型性和易記性，而弱化了其邏輯性和復雜性。縱觀中醫學教材，特別是臨床課教材，其編排體例無非“概述—病因病機—診斷與鑒別診斷—辨證論治”，即以病統證，以證推癥，以證套方，這顯然違背了臨床中由癥及證，審證求因，規范病名，辨證施治的思維順序，導致學生進入臨床實踐時極為不適應，形成二次記憶。病案教學法的引入無疑解決了這一矛盾，強化了臨床表現的因果關系，體現了臨床正常的診治規律，從而加深了學生對書本知識的理解，同時學生在對病證分析討論的過程中，既鞏固了以往所學知識，也提高了對知識的綜合運用能力，形成和完善了自主知識體系。

（三）有助于培養學生的臨床思維能力，彌補臨床實踐的不足

中醫學是歷代醫家對人體反復驗證而得出的驗之有效的規律性總結，其理論源于臨床實踐，是對實踐經驗的高度概括。沒有臨床實踐也就不會有中醫理論的存在和持續，理論源于實踐，又必須服務于臨床，指導實踐，因此貫徹“早臨床，多臨床，反復臨床”的原則已成為現代高等中醫教學的核心模式之一。然而隨著當前醫院醫療活動的日趨市場化，中醫院校實踐教學活動已無法滿足實際教學工作的需求，導致學生的臨床實踐活動嚴重不足，無法形成穩定、成熟的臨床思維模式。中醫病案作為中醫臨床醫生診治經驗和臨床教訓的重要總結，一直被視為中醫理論與臨床實踐之間的一座橋梁，將病案作為載體，通過設定相應問題，讓學生通過分析討論找出課本知識與臨床實踐之間的關系，將理論知識靈活地應用于臨床實際分析過程中，在鍛煉、培養正確分析問題和解決問題的臨床思維能力的同時，也彌補了臨床實踐的不足。

三、病案教學法的實施

（一）病案的選擇

病案作為載體，其適合與否直接關系到最終的教學效果，因此對于病案的選擇就顯得尤為重要，我們可從正式出版的中醫教材、名醫醫案著作、各級中醫學術期刊及臨床工作中療效較好的病案中有針對性地進行篩選，在實際操作中應遵循真實性、代表性、分析性及連續性這四個基本原則。真實性表明所選病案應來自臨床第一手資料，是患者所屬情況的真實寫照，這種真實性可以使學生產生強烈的現實感；代表性意味著要選擇既滿足大綱要求，又符合學生現有中醫知識儲備和認知能力，與教學目標能保持一致的病案，如對專業基礎課程而言，因此時學生尚不具備完整的理、法、方、藥知識，基本的辨證思維模式也未形成，故所選病案應特別突出病史、臨床表現、辨癥、辨病、證候分析等內容，而對專業課程而言，應選擇既能與所講疾病中相關證型相符，又能較好體現中醫藥辨證思維過程的完整病案；分析性指所選病案的深度和難度要適宜，不應過于復雜，超出學生分析問題的能力，使學生難以理解；連續性指所選病案應隨教學進度的推進，由淺入深，由易入難，以符合教學指導思想和學生的認知規律。由此可見，病案的質量控制對于病案教學法而言是十分必要的，這就要求教師應具備較強的邏輯分析、綜合判斷及推理論證的能力，而相對豐富的臨床經驗也是不可或缺的基本條件之一。

（二）病案的引入時機

為激發學生的學習興趣和求知欲，可在新課開始前針對所講病證，選擇典型病案分析講解，再逐漸引至新課的講授中，病案的真實性和故事性能使學生的注意力快速集中到課堂教學的內容中來，授課效率得到了提高；對于理論性較強、內容重復較多的課程，可以在授課過程中穿插相應病案，將枯燥、抽象的理論置于感性、具體的病案講解中，既活躍了課堂氣氛，又加深了學生對所授內容的理解，起到事半功倍的效果；就規律而言，學生精力不集中往往出現在授課的后十分鐘內，此時如恰當地引入病案對本次內容加以總結，不僅可以重拾學生的聽課興趣，也可對所講知識加以鞏固，起到畫龍點睛的作用。

三、病案教學法與PBL教學法的關系

以問題為導向（Problem-BasedLearning，PBL）的教學方法是由美國神經病學教授Barrows于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學醫學院首先試行的一種新的教學模式[2]，通過國外多所醫學院校的教育實踐，這種以學生為中心的教學方法，顯現出良好的教學效果，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。PBL教學方法強調以學生的主動學習為主，通過讓學習者以小組合作的形式共同解決預設問題，來學習隱含于問題背后的科學知識，以促進他們解決問題、自主學習和終身學習能力的發展。以此而言，病案教學法的本質就是PBL教學法，只是說前者問題的設置是基于具有現實意義的，真實、具體的病案。然而就現實而言，國內大多數中醫院校并未能實施真正的病案教學法，具體表現在：在形式上還是以教師講授為主，學生作為聽眾被動地接受；小組討論形式難以展開；教學時數少，導致無法全程開展病案式教學。究其原因，一是隨著高等教育由精英教育向著大眾教育發展，擴招導致生師比居高不下，因此各大中醫院校普遍實行大班教學；二是過于強調教學內容的系統性，導致課程之間重復、交叉的內容較多，學時數相對減少。解決之道在于，大力加強中醫課程體系改革，打破學科限制，采取重組合并的模塊化設置，建立真正符合中醫學形成特點和認知規律的中醫課程體系，在提高課堂授課的效率同時，也有利于病案教學法的順利開展，尤其是對于臨床課程，應盡可能地創造條件，爭取在見習課中開展病案教學法，通過學生問診、體檢，以小組討論方式完成一份包括病史、體征以及疾病診斷、證型分析、治療方案的完整中醫病案，圍繞此病案展開組間討論，帶教老師給予及時的引導和點評，最終達到理論應用于實踐，鍛煉學生解決臨床實際問題能力的教學目的。

病案教學法作為一種直觀教學模式，不應排斥其它教學法，而應作為傳統教學法的有力補充，在實行過程中，應充分結合學科屬性、課程特點、學生認知水平以及當時的教學條件，有目的、有計劃地持續展開，因材施教，才能取得理想的教學效果。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 吳向紅.中醫病案沿革[J].中國病案，2007，8（5）.

[2] 李澤生，冼利青.麥克瑪斯特大學“問題學習法”[J].復旦教育論壇，2003，1（3）.

[責任編輯：碧 瑤]