把握疾病診治“度”，豐富臨床經驗，提高臨床決策水平

[摘 要]臨床決策是個復雜而時間性極強的臨床過程，科學的思維方式和指導思想對于臨床決策的有效性影響巨大，量變——質變規律中“度”的概念對于臨床決策度具有積極的指導意義，充分理解事物變化的“度”并指導臨床診治度的分析與訓練，提高臨床決策準確性和精確度，進而提高臨床決策水平，大大加快臨床醫師的成長。疾病臨床診治度把握可以通過醫師有意識的、分步驟、分項目訓練實現，這種訓練將提高診治準確性，更快豐富臨床經驗，具有重要的理論和實踐意義。

[關鍵詞]量變 臨床決策 質變

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2013）22-0124-04

臨床醫生時刻都希望盡快豐富臨床經驗與提高臨床水平。如何提高臨床水平？如何更快豐富臨床經驗？這是從事臨床所有醫生時刻思考和盼望得到的。醫師的主要臨床活動在于臨床決策，臨床決策的及時性和準確度是臨床決策的靈魂，醫生臨床決策正確性和準確度越高，意味著其臨床經驗越豐富，如何更快、更全面地豐富臨床經驗，臨床思維模式十分重要，充分把握唯物辯證法中之“量變——質變規律”，深刻理解“度”的概念，把握好臨床診斷與治療“度”[1]，時時貫穿臨床實踐，有目的地培養自身對于各種診治“度”的把握，將大大加快臨床經驗的積累[2]，使臨床醫生更快地成長。

一、唯物辯證法之“量變——質變規律”中的“度”正是事物發生本質改變的量化極限

唯物辯證法告訴我們，任何事物的發展變化都是由量變開始，經過不斷量的積累，當量的變化達到一定程度時，超過了事物性質的量變極限即會發生質變，即根本性質發生變化，從而產生新事物，這種在新事物形成時量的極限就是“度”，把握住事物變化的“度”將會明確把握事物的發展規律，明確掌握事物的發展方向。特別是在社會實踐中，由于社會事件發生的復雜性和模糊性，很難實現量化，對于事物“量”的把握較難實現，但是，如果能夠明確掌握住事物發展的量化指標，將是對事物掌握的最高境界，也就是精確化、細化了社會事件，使得其易于把握并駕馭，容易被我所用或推動其向著有利方向發展。 醫療工作同樣屬于社會實踐范疇，雖然醫學為自然科學，由于其工作的對象是人，更準確地說是有病的人，因此，賦予了其眾多的社會屬性，使得在很多方面難以實現量化。對于人體的研究與認識為醫學實踐提供了大量的數據化資料，這些正是實施臨床工作的基本，也是臨床決策的量化基礎，僅僅量化是不能實現準確臨床決策的，必須在量化的基礎上實現精確“度”的把握，只有真正把握了決策的“度”，才能算真正的量化決策。而真正實現了量化的臨床決策，其準確性將大大提高。

二、臨床癥狀、體征、輔助檢查對診斷存在量化關系

臨床決策建立在臨床的基本工作中，對于疾病的診斷都要通過癥狀、體征、輔助檢查為基礎做出的，而這些方面均有量化關系，只有建立量化關系，才能真正實現診斷的有效性。如癥狀同樣存在著程度，不同強度對于診斷意義差別巨大。如咳嗽癥狀，常規的咳嗽對于眾多的疾病診斷可參考，但是，如果極度的咳嗽，嚴重影響睡眠、刺激性、引發呼吸困難的咳嗽常常提示氣管、支氣管新生物，即使沒有其他伴隨癥狀。胸痛對于疾病的診斷其疼痛程度至關重要，如果是極度的、無法忍受的胸痛常常提示惡性的不良疾病存在。如52歲男性患者，右側胸痛不能忍受2周入院，無咳嗽、發熱等伴隨癥狀；查體心肺未見異常；各種輔助檢查也未見異常，但是，各種治療措施均無效果，半月后胸部CT復查發現“右側胸腔積液”，抽取胸水送檢，病理細胞檢查報告：找到腺癌細胞；最終確診為“右肺腺癌并右胸膜腔轉移”。這類患者如果僅僅滿足于鎮痛后出院，將導致嚴重誤診。因此，對于極端的單個癥狀應高度重視，不能隨意放棄追蹤。這是單個癥狀直接干擾最終診斷的典型病例。體征的量化同樣對于診斷至關重要。如23歲女性患者，刺激性咳嗽、胸悶、氣短、氣喘半年，查體發現胸骨部及雙肺廣泛分布干鳴音，被診斷為“支氣管哮喘”治療4月無明顯好轉，并進行加重，肺部干鳴音體征十分嚴重，后經支氣管鏡檢查確診為：支氣管結核，經抗結核治療治愈。這種對于肺部干鳴音體征的單純理解及其程度的不良把握，導致了誤診，實質上仔細聽診發現這種干鳴音極度強大，并且集中在胸骨周圍，與哮喘的哮鳴音有著極大的差異，其強度極大，具有極端性，如果掌握了這種特點就很難出現誤診。不同的疾病出現的癥狀與體征強度和性質有著極大的差異，掌握這種差異證實對癥狀與體征的量化，而越準確的量化對于診斷本身就越有意義，這需要在平時的臨床工作中積累。不同強度的腹痛、胸痛，不同性質的腹痛、胸痛，對于疾病診斷的意義各不相同；不同性質與程度的發熱對于診斷的不同意義都各有差異，而在不同疾病中其臨床表現也各不相同?？偨Y各種強度、性質癥狀、體征與不同疾病的關系正是臨床經驗的根本，對這樣的分析與掌握越透徹，經驗就越豐富。輔助檢查本身就是量化的，不同的量化對于診斷與治療的意義各不相同，總結分析這些量化對應關系將有十分重要的意義，也正是臨床經驗的本質所在。如癌胚抗原如果高出正常值1倍將極度提示惡性腫瘤診斷，具有極高的特異性，但是，其他腫瘤標志物則沒有這樣的特異性。不同輔助檢查的診斷意義各不相同，明確地區分不同的輔助檢查對于不同疾病診斷價值真實量化過程，這種量化越精確，經驗將越豐富。

支氣管哮喘的平喘治療同樣是在將支氣管哮喘嚴重度做出準確的評估后，再在其基礎上應用相應強度的平喘藥物，做出對應的相應強度的平喘治療，同時在治療中不斷重新根據患者的病情變化與喘息度變化作出調整，直到完全對應后實現完全理想控制癥狀，再來降階梯調整方案，《GINA指南》的每一次更新實質正是將哮喘病情分度與平喘藥物強度分度更加細致地對應起來，使得其具有更加詳細的指導作用。每位醫生一定要清楚知道這種更新的實質，主動在具體工作中有意識地實現喘息度與治療度的對應，更好地實現哮喘的個體化良好治療，提高哮喘的控制水平。脫水的治療量化關系更加強烈，不同的脫水患者根據性質分為高滲脫水、等滲脫水、低滲脫水，強度上分為輕、中、重度，不同程度補液的速度和補液量要有所區別，這需通過檢測電解質、血壓計算補液量和補液的性質、速度，這種計算越準確、計劃越實際，糾正脫水的速度同樣會越快、越好、越及時，這種治療上的量化在休克的治療中同樣十分重要，而且，休克的治療不但要計算量，更要講究速度，速度常常和補液量密切相關，也決定著治療的成敗，同時還要根據患者病情變化及時做出調整，使其更加適合患者的具體情況，確保取得療效才行。外科手術同樣存在量化，切除手術須確定切除范圍，修補手術需要確定修補范圍、何時適宜于修補，過大的切除可直接因患者不能承受而導致死亡，過小的切除可能導致療效不滿意，對于腫瘤患者可能會導致胃切除干凈、導致復發，進而導致治療的根本失敗，所以這種量化十分重要。

三、臨床決策時時需要量化，充分考慮到量化的“度”將大大提高決策準確性，更快豐富臨床經驗

醫生在臨床工作中無時不在做出量化決策，臨床決策也正是在不間斷的量化判斷中進行，時時考慮到量化度，將大大提高臨床決策的準確度，減少誤診、誤治。臨床診斷中在初步確定了疾病的臨床診斷后，緊隨而來的就是確定疾病的嚴重度，嚴重度決定患者的治療地點，更決定治療策略與治療強度；充分考慮到量化度能夠防止異常診斷與超度治療，使診斷與治療準確性大大提高。肺間質纖維化目前仍然沒有特效藥物治療，但是，其病情嚴重程度決定患者的預后，診斷要求將其分為穩定型、慢性進展型、快速進展型，這本身就是診斷病情的量化。穩定型無需治療，僅需要復查觀察；緩慢進展型則應給予必要的治療，而快速進展型則要求使用所有的治療措施加以控制，即使這樣大部分病人仍將快速死亡，不能實現有效控制。肺炎的診斷要求將嚴重度判斷放在診斷的重要位置，作出初步診斷后，除了對定性診斷進一步確認外，還需判定嚴重程度，這可通過臨床癥狀與體征判斷，也可結合臨床檢測結果，特別是X光片或CT，多種渠道均可協助我們判斷嚴重度，而這種判斷在中早期對于可能進入重癥肺炎的患者及早給予足夠級別的抗感染治療相當重要，甚至直接關系其預后。因此，在這些病情分度中更要關注早期的準確判斷和發展趨勢的判斷，如果已經進入了重癥肺炎嚴重階段，及時準確的判斷常常對治療和預后的影響明顯減小，而早期的判斷和預測以及可能致病菌的準確推測對于治療和療效的影響將更加巨大，早期的量化診斷顯得更加重要，只有盡可能早而準確的量化診斷，才能真正起到起死回生的指導意義。特別是病情嚴重者，這就要求我們在細微之處尋找提供早期準確量化的可能信息，總結早期準確量化的方法，再細致的量化都是不過分的，多渠道的量化特別是癥狀、體征可以更加早而及時，必要時結合輔助檢查將大大提高診治有效性；嚴重度的判斷除了肺功能檢測、血氣分析、胸部CT表現外，還可通過患者活動能力、臨床表現等做出判斷，而往往這種臨床氣短、呼吸困難程度也能十分準確地把握病情嚴重度，有意識的培養可以實現臨床癥狀體征與肺功能實現十分準確的對應性，提高經驗性判斷病情嚴重的準確性，這種嚴重度也決定治療方案制訂。肺栓塞的診斷決定治療方法與策略，其大、中、小栓塞的診斷更加依耐臨床癥狀與體征，雖然，確診依耐輔助檢查，但是初步的判斷準確性直接關系到治療的策略與時機，進而關系到最終效果，對于癥狀體征的認識與量化分析十分關鍵，甚至決定患者的生死，因此，平時的有效量化診斷經驗就顯得更加重要?？┭颊摺⑾莱鲅颊叩脑\斷與治療量化的重要性就更加不言而喻了，其量化必須精確化，這既干擾最終確定診斷，更關系到急診就治結果。

當今很多醫院建立了臨床危急值報告制度。什么是危急值？就是臨床各種檢查值達到了可能使生命處于危急狀態，隨時可能出現危險，這種值就是危急值，當危急值出現時必須以最快速度做出有效判斷與處理，判斷其真偽，如為真實的，必須在最短的時間內處理化解，這樣才能化解危險，而這些危急值正是臨床十分重要的量化“度”極端指標，必須高度重視，保持對危急值的敬畏感也正是對生命的敬畏，也是醫生最基本的職業道德觀，這也是臨床量化度的重要體現。

生命體征是十分重要的臨床指標，其正常與否，質量何如，都直接關系到生命的存在質量，對呼吸頻率、脈搏、血壓、體溫等質量的量化，并與一般表現聯系起來，構建簡單的檢測方法，使其更加實用、簡單，更易于掌握生命狀態，對于把握患者一般狀況是十分有意義的。脈搏的質量常與血壓的數量和質量密切相關，體溫高低常常伴隨著脈搏的變化，血壓質量又常常引發呼吸的改變，呼吸質量又會伴發血壓質量的改變，這種交錯影響要求我們及時準確判斷生命體征各種變化的意義并做出相應準確處理，而這種處理直接關系到生命存在與質量，必須全面把握。呼吸頻率低于12次/分、高于20次/分；血壓中收縮壓高于160mmHg、低于90mmHg，舒張壓高于100mmHg、低于60mmHg；體溫高于40℃、低于35℃；脈搏高于120次/分、低于55次/分都屬于極為嚴重的狀態，必須及時快速做出有效的判斷和處理。白細胞計數的極度升高和降低都將意味著極端的狀態；血氣分析中氧分壓和氧飽和度的極度下降可能引發短時間內生命體征的不穩定，甚至直接導致死亡；而二氧化碳分壓的極度升高可引發患者的意識障礙，進而威脅生命；血液中各檢測項目電解質、血常規、肝腎功能、血氣分析參數等等極度升高性的異常都會帶來極大的危險，必須高度重視，全面把握危急值并積極處理，將會減少患者的病死率。

四、治療“度”對預后更加重要

臨床治療更加強調量化，治療過度不但無益于患者，甚至毒害患者，導致嚴重的后果；而治療不足將導致病情延誤，喪失治療時機，帶來嚴重后果。如肺炎治療正是把肺炎中細菌感染的嚴重度和抗感染治療強度有機結合起來，良好的對應將會導致肺炎很快治愈，強度不足會延誤治療，延長病程，甚至不能治愈；而過強的治療可能引發二重感染，對患者不利；當然，肺炎的致病菌種類同樣要做出準確判斷。眾多的藥物應用都應經過定量計算，根據公斤體重用量計算出準確的量，再根據病情嚴重度調整，只有準確的用量與方法才能起到恰當的效果，當然，藥物種類的選擇更加重要，如抗生素的有效性和耐藥程度直接決定效果。休克的種類決定治療原則，但是大多數的休克治療需采取輸液擴容治療，低容量休克擴容除了量的指標外，還要求適度的擴容速度，不同的擴容速度將嚴重影響擴容總量和效果，這些都需要容量不足程度的判斷，以及不斷觀察具體的表現不斷調整擴容措施，特別是擴容速度，容量不足時的快速以及容量充足時的及時終止，都將關系到效果與成?。豢偨Y可以休克時的各種癥狀體征變化，做到心中有數十分重要。更為經典的左心功能的洋地黃花治療對于治療的量化就更加顯而易見了，哪怕是極少的過量都有可能帶來嚴重后果；而哮喘的平喘治療使用氨茶堿也需要精確量化；外科手術在正確術式基礎上要求操作的精確化，操作的精確性常決定水平高低，過度操作和操作不足都將會導致手術的失敗或手術效果下降，有時甚至極小的激進操作可直接導致操作的失敗，這種例子不是少數。超出量變極限哪怕是極小的超越都有可能引發質變。

五、臨床診治“度”直接關系到臨床決策水平和治療效果

對于臨床診治“度”的把握程度直接關系到臨床決策水平，在定性診斷正確的基礎上對疾病定量診斷越準確，治療定量越準確，臨床診治水平越高，這是毋庸置疑的。定量診斷的準確性常常決定治療的定量，因此，在努力準確定性診斷的基礎1上，盡可能準確定量十分重要，這就要不斷在臨床實踐中從理論和實踐等不同角度尋找總結提示定量診斷的表現和參數，有量化的檢查定量較易，而模糊的癥狀與體征較難量化，這需要有心的測算和比較，因為，癥狀與體征的量化是模糊的，必須多次比較、觀察，對照結果才能形成概念，較為困難，但有意識的培養是十分必要的。臨床檢驗參數對于診斷的量化關系更加明朗，如細菌培養對于不同的標本來源有不同的要求，菌群計數不同對于診斷的參考價值各不相同，痰液培養如果痰液來自氣管鏡下下呼吸道深部吸痰，即使菌群數較少，也有一定的參考價值，而如來自咽部咳痰其診斷價值將大大減小，必須有較高的菌群計數才有意義，而這種菌群計數對于肺部感染治療量化也有一定的影響，這是不言而喻的；肺癌的量化診斷常常決定其治療方法的最終確定，其量化包括了肺癌的大小和范圍、部位等信息。要成為有經驗的臨床醫師，必須全方位、多渠道、多角度、多領域、多疾病實施診斷與治療的準確量化，不斷實踐必將能夠更加準確地掌握診治“度”。

六、主動實施診治“度”意識訓練，會快速提高決策效率和臨床決策水平

臨床診治“度”把握對于臨床救治如此重要，主動實施診治“度”的訓練就十分重要，對于“度”的把握程度直接關系到臨床醫師的診斷與治療決策水平，因此，主動實施訓練必將大大提高臨床決策水平。理論上的全面掌握及各種疾病指南的學習理所當然成為診治的基礎，各種診治指南是從大的方面幫助我們準確診治疾病，也是指導大綱，不能脫離；但是必須在實踐中有目的地理解分析，有機應用，只有充分與診治中個體化原則結合起來，才能更加靈活地掌握指南，如果沒有個體化診治過程的有機結合，常會使指南成為教條，甚至會制約我們的診治思路，因此，應該充分領會指南的深刻含義，全面靈活掌握才是真正掌握。臨床診治“度”可以從多個方面進行有效訓練，在臨床診治過程中不斷分析癥狀、體征及各種參數對于不同疾病的診斷價值和參考意義，多角度對比，分析診治強度及意義，對此進行有目的地分度，結合診斷價值及與相關因素交叉配比，進一步判斷診治價值，經過多次驗證就會提供極有意義的經驗，長期堅持必將建立很有價值的分度概念，為準確診治疾病提供良好的支撐，這種訓練應該是全方位的，從各個層面與角度，這樣將會大大加快臨床醫師的成長速度，提高臨床決策水平。臨床診治度的訓練最終目的將是提高臨床診治的精確度，因此必將大大提高臨床診斷與治療的決策水平，而診治度的用心訓練程度與范圍將決定一時的成長速度。這種“度”的訓練同樣可以在不同的疾病、不同的?？?、不同的項目上各個擊破，分而深入掌握，當掌握范圍達到一定程度時將會全面提升診治水平，最終達到整體提高。不斷對不同的癥狀分度、不同的體征分度、不同的檢測參數分度、不同的輔助檢查分度、不同的疾病分度、不同治療方法分度，最終實現整體診治的整合，形成整體概念，必將最終實現有機靈活的疾病分度診治。分階段的疾病分度診治訓練會更加有效而實用。

唯物辯證法作為科學的方法論指導我們臨床工作是十分重要的，而量變——質變規律對于臨床診治過程的具體指導意義更加現實與有效，充分理解和靈活掌握量變與質變之間的“度”，將其用于指導臨床診治過程，有意識地加強診治度訓練，必將加快臨床醫師的成長步伐，提高臨床醫師的臨床決策水平，最終提高臨床診治的有效性。有步驟的、分階段的、有意識的訓練會產生明顯的加速效應，最終實現全面臨床水平的提高，應該得到臨床醫師的充分重視。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 傅恩清，金發光，楚東嶺.臨床決策和疾病發展的“度”[J].醫學與哲學，2006，27，（6）.

[2] 樊代明.臨床決策研究亟待加強[J].醫學與哲學，2005，26，（12）.

[責任編輯：碧 瑤]