職工醫(yī)療保險管理系統(tǒng)分析與設計

摘 要：職工醫(yī)療保險是社保的一項重要制度，它的信息化管理有著深遠的意義。本文根據(jù)需求，分析了醫(yī)保管理系統(tǒng)的網(wǎng)絡體系架構，并對其主要的業(yè)務功能進行設計，設計出了各子模塊的列屬性。

關鍵詞：醫(yī)療保險；管理系統(tǒng)；架構；系統(tǒng)設計

1 引言

社會保險是一種通過國家立法強制執(zhí)行的政策性、強制性保險。對勞動者和一定范圍的社會成員在其生、老、病、死、孕、傷、殘、失業(yè)和生活困難時給予基本保障，保障面廣，但保障水平低。社會保險原則上由政府主導，由財政、企業(yè)和個人共同提供保費。中國職工醫(yī)療保險是中國社保體系的一項重要組成部分，在維護社會穩(wěn)定方面起著深遠而不可替代的作用。隨著企事業(yè)單位醫(yī)療保險制度的改革，原有的公費醫(yī)療制度和勞動保險制度已經(jīng)不適應市場經(jīng)濟的發(fā)展，改善醫(yī)療保險對國民健康以及經(jīng)濟和社會發(fā)展有著重要作用。為適應我國醫(yī)療保險制度改革的需要，提高醫(yī)保系統(tǒng)的現(xiàn)代化管理水平，實現(xiàn)科學化管理，需要建立一套完善的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不僅能滿足管理的社會化需求，提高醫(yī)保工作的信息化水平，還能有效的提高工作效率。

2 醫(yī)保管理系統(tǒng)技術構成

我國的社會保險起步較晚，但是發(fā)展迅速，全國大部分地區(qū)開展了五個險種的業(yè)務工作，擴展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等新險種，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務，作出了巨大的貢獻。

建立統(tǒng)一的社會保險開發(fā)平臺、網(wǎng)絡平臺和公眾服務平臺，該體系構架Server端采用JZEE技術，基于MVC設計模式；Client端采用傳統(tǒng)編程語言為客戶提供界面交互；Client與Server的通信采用基于HTTP和SOAP協(xié)議的XML數(shù)據(jù)傳輸方法。系統(tǒng)采用先進的ORACLE數(shù)據(jù)倉庫技術，前端數(shù)據(jù)展現(xiàn)以JZEE技術進行框架設計和多級權限設計，同時嵌入DOTNET技術進行數(shù)據(jù)展現(xiàn)和報表的開發(fā)，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。

建立數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一管理社會保險的各類信息，做到信息準確和唯一，建立資源數(shù)據(jù)庫，為系統(tǒng)提供輔助決策信息，保證社會保險正常發(fā)展，保證社會保險基金安全使用。

3 醫(yī)保管理系統(tǒng)體系構架

醫(yī)保應用系統(tǒng)采用模塊化設計，使其功能便于擴展，便于醫(yī)保險種的擴充以適應醫(yī)保新業(yè)務的需要。在系統(tǒng)設計時按照醫(yī)保工程的要求，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)中心和資源數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一的基礎服務平臺、統(tǒng)一的公眾服務平臺、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換平臺及統(tǒng)一的滿足社會保險業(yè)務管理業(yè)務管理平臺。

整個系統(tǒng)體系邏輯上由四個部分組成：⑴主機網(wǎng)絡層：主機系統(tǒng)要求采用高穩(wěn)定性的服務器作為系統(tǒng)核心，配置大容量的磁盤陣列，確保數(shù)據(jù)的快速、安全、穩(wěn)定存取。⑵數(shù)據(jù)系統(tǒng)層：數(shù)據(jù)系統(tǒng)是應用系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲、管理和交換的數(shù)據(jù)平臺。數(shù)據(jù)系統(tǒng)采用ORACLE數(shù)據(jù)庫，建立以資源數(shù)據(jù)庫為核心的社會保險數(shù)據(jù)中心，形成統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫，為勞動保障業(yè)務數(shù)據(jù)檢索、存取、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)挖掘提供強大、可靠、快速的工具。⑶基礎服務及應用支持層：控制系統(tǒng)由一系列中間組件構成，通過這些中間組件和引擎，實現(xiàn)應用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)系統(tǒng)協(xié)同工作，數(shù)據(jù)共享和聯(lián)動。⑷應用系統(tǒng)：醫(yī)保應用系統(tǒng)由社會保險各個險種業(yè)務系統(tǒng)、基金監(jiān)管、輔助決策支持以及公眾服務平臺組成，公眾服務平臺包括網(wǎng)站、基層企業(yè)管理和社區(qū)平臺等組成。系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和基礎服務支撐系統(tǒng)實現(xiàn)信息的共享和聯(lián)動，并支持醫(yī)保卡的應用。

4 醫(yī)保管理業(yè)務系統(tǒng)設計

醫(yī)療保險系統(tǒng)的業(yè)務要素由醫(yī)療保險中心、參保單位、參保人、定點醫(yī)療機構、定點藥店和銀行組成。醫(yī)療保險中心是整個系統(tǒng)的中心，是系統(tǒng)的組織者和管理者，參保單位和參保個人是醫(yī)療保險系統(tǒng)的服務接受者，定點醫(yī)療機構和定點藥店提供服務，銀行提供實際費用交換的服務。

參保單位和參保個人將基本信息提交給醫(yī)療保險中心，醫(yī)療保險中心對信息進行處理和保存，建立保險帳號，醫(yī)療保險中心將處理后產(chǎn)生的結(jié)果信息、保費催繳信息、參保單位和參保個人查詢的信息結(jié)果返回給參保單位和參保個人。醫(yī)療保險中心將保費證集計劃等信息傳遞給參保單位和參保個人。

醫(yī)保管理業(yè)務系統(tǒng)完成功能分別如下：⑴醫(yī)保賬戶業(yè)務管理子系統(tǒng)：功能有單位情況、個人情況、人事變動、變動情況、系統(tǒng)管理。此系統(tǒng)主要對參保人員的各種人事變動情況管理，如新增參保人員、退保、停保、單位分離、單位合并、單位破產(chǎn)、在職轉(zhuǎn)離退休、調(diào)轉(zhuǎn)、調(diào)離、死亡注銷、凍結(jié)、帳戶支出轉(zhuǎn)移、帳戶數(shù)據(jù)查詢、帳戶數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等進行處理，主要完成參保人員基本數(shù)據(jù)管理。⑵定點醫(yī)院門診、藥店管理子系統(tǒng)。包括藥庫、藥房藥品入庫，出庫，報損，資產(chǎn)清查，數(shù)據(jù)統(tǒng)計查詢，統(tǒng)計報表打印，藥品字典，診療項目字典，服務設施，劃價管理，門診收費管理，藥店收費統(tǒng)計管理，參保人員就診結(jié)算管理、結(jié)算查詢、結(jié)算統(tǒng)計分析等模塊。⑶職工醫(yī)療費用報銷管理子系統(tǒng)：包括本年度、歷史年度參保人員醫(yī)療費用報銷結(jié)算、結(jié)算憑證打印、費用統(tǒng)計、費用查詢、報表打印、統(tǒng)計分析等模塊。⑷定點醫(yī)院接口和網(wǎng)上在線結(jié)算管理子系統(tǒng)：包括醫(yī)保服務器端數(shù)據(jù)接受處理子系統(tǒng)、醫(yī)院前置機端醫(yī)保結(jié)算管理子系統(tǒng)，實現(xiàn)參保職工住院的網(wǎng)上結(jié)算、費用統(tǒng)計查詢等功能。⑸統(tǒng)計分析報表子系統(tǒng)：模塊包括參保情況、費用分析、基本收支、征繳分析、醫(yī)院分析。打印輸出各類統(tǒng)計分析報表，輔助決策和查詢，統(tǒng)計分析醫(yī)療保險管理工作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，并支持以報表、屏幕查詢格式展示出來，為醫(yī)療保險工作的決策提供輔助。

[參考文獻]

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[2]賴詩卿，鄭成艷，王革勝.信息化是醫(yī)療保險精細化管理的必由之路[J].中國醫(yī)療保險.2012.04.