臨床路徑在住院醫生工作站的應用

摘 要：目的：通過臨床路徑系統在醫生工作站中的應用，對我院實施臨床路徑的醫院的情況進行描述、分析，發現其中存在的問題，提出個人建議。對單病種進行有效管理，能規范各項診療程序，提高醫療質量，保證醫療安全。方法：采用.NET架構的應用設計方案，完全融合于原有醫院信息系統之中，實現無縫鏈接，對多病區單病種進行有效實施。結論：臨床路徑管理系統是保證醫療質量，減輕患者負擔，增加患者滿意度，又能降低醫療成本的新型的病種管理模式。

關鍵詞：臨床路徑；單病種；醫療質量；滿意度

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。相對于指南來說，其內容更簡潔，易讀、適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協同性、注重治療的結果、注重時間性。隨著醫療技術的不斷提高，許多常見疾病的治療和護理已經形成一套比較固定的流程，于是應運而生一個制度化、規范化的最適當的有順序性盒時間性的治療護理計劃，使患者獲得最佳的醫療服務質量[1]。

1 臨床路徑系統的設計

臨床路徑系統目前主要應用于醫療和護理工作流程中，以起到規范醫療和護理工作的作用。我院作為本地區的三級綜合性醫院，采用.NET架構的應用設計方案，后臺數據庫采用SQL SERVER2005，完全融合于原有醫院信息系統之中，實現了系統的無縫鏈接。醫院特地成立專業組，每個專業組認真選擇本專業1個以上病種，制定出診療、護理具體的臨床路徑診療日程安排表。以衛生部網上公布的臨床路徑作為參考模板，結合具體情況，作相關的修改，經專家組確認后實施。以方便醫護人員使用為宗旨，信息系統采用“大的成套醫囑”、“階段性成套醫囑”的方式，將某種病種的某階段的醫囑進行成組，采用“包”、“組”的概念，盡可能地為醫護人員提供方便，節約時間。簡單概括為“打鉤下醫囑、下拉框填變異、一鍵點發送”。同時，還設有路徑變異、變異豁免、分支路徑、路徑統計、路徑評價等路徑管理功能，以及入院指導、入院評估、檢查、治療、護理、宣教、飲食、出院計劃等功能。在實施過程中，由專人負責，嚴格按照路徑中的安排程序進行各項診療活動。臨床路徑的具體執行包含以下幾方面內容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫療活動多學科記錄，治療護理及相關醫療執行成員執行相關醫療活動后簽字欄，變異記錄表，分開的特殊協議內容。臨床路徑所設立的內容應當不斷更新，與疾病的最新治療標準或治療指南保持一致，同時臨床路徑也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據病人的具體情況進行恰當的調整。臨床路徑的執行過程中涉及醫生，護士，及整個醫療團隊。施臨床路徑并不能提高醫療組成員之間的團隊協作性，需要花很長時間去營造團隊凝聚力和建立共同價值觀。

2 臨床路徑系統的應用

2.1 路徑定義

各科室提供材料，信息科負責路徑的定義，實行分階段醫囑維護，并適當進行修改。明確各個階段順序不能改變。依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥、護理等等。這標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應。使之相對全面化、程序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。

2.2 路徑執行

醫生錄入診斷后，系統自動對照ICD10編碼，以及與納入準則和除外內容進行匹配，并提示是否入路徑。正常對納入路徑的病人，醫囑只要打鉤選擇即可，必選項已經自動選擇。如要新增醫囑、醫囑日期不符必須輸入變異原因。完成第一階段的醫囑后，點擊“繼續下一療程”，即可轉入下一步流程，此時如有必選項未執行，會提示錄入未執行原因，并且后期會有統計。如不在適合路徑，可以選擇退出路徑。

2.3 路徑變異

變異是假設的標準臨床路徑與實際過程出現了偏離，與任何預期的決定相比有所變化。實施臨床路徑時有時會產生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負之分，負變異是指計劃好的活動沒有進行（或結果沒有產生），或推遲完成，如延遲出院、磁共振檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結果提前進行或完成，如提前出院、磁共振檢查提前等。變異可分為病人/家庭的變異、醫院/系統的變異、臨床工作者/服務提供者的變異。醫囑分為必選項和可選項。必選項自動打鉤，并能生成到醫囑，對于部分必選項在入院前已經做過的，此時可以強制不選，但是必須填入變異原因。

2.4 路徑監管

醫院也利用多種形式積極開展再培訓工作，既有全院性培訓，又有消化科、普外科等試點科室的培訓，并充分利用院周會、醫療例會、科主任會、專題會等形式進行培訓，逐步提高廣大管理人員和醫務人員開展臨床路徑管理試點工作的知曉程度、認識程度，激發了開展臨床路徑管理試點工作的積極性。程序設計有專門檢索界面，可以查詢臨床路徑的相關情況，比如路徑使用情況、變異率、變異原因統計分析、入路徑費用情況等，并用餅圖進行對照比較，實現了可檢索可質控的臨床路徑管理分析。

3 臨床路徑系統的成效

3.1 控制醫療成本，降低醫療費用

將臨床路徑系統應用于單病種的費用控制中，按照路徑要求，可以對每日醫囑用藥和檢查費用進行控制，同時對住院天數進行有效控制，降低了醫療成本，減輕了患者負擔[3]。以我院慢性乙肝為例，2013年1月-9月，該病種按普通療法，平均住院日為13.06天，平均住院費用為7278.09元。納入臨床路徑管理后，該病種同期平均住院日為10.01天，平均費用為6295.39元，兩項指標均有明顯降低。

3.2 提高醫療質量

在病人住院期間，醫護人員會以臨床路徑表單為標準，建立標準化、規范化的治療過程。臨床路徑有嚴格的時間性，使得醫護人員能有序、有計劃、有預見性地工作，從而避免因為個人因素而造成的疏忽差錯。同時，有利于培養低年資的醫護人員，在短時間內就能掌握某病種的醫療服務規范，從而使得醫療質量不斷提高[4]。

3.3 提高病人滿意度

臨床路徑表單上詳細地記錄了病人每天的診療內容，包括檢查項目、手術時間、術后護理、住院天數、臨時醫囑、責任醫護人員等內容，每一項均會詳細的告知患者，執行完成后還有專人簽字以保證責任到位。有效地促進了醫患雙方的溝通和理解，提高了患者滿意度[5]。

4 臨床路徑系統存在的問題和不足

在HIS系統的支持下，臨床路徑的管理，加強了各科室的協作，提高了工作效率，但有時存在各種因素導致臨床路徑的不能高效的順利進行，比如檢查檢驗儀器壞了，在維修或保養期間，按照路徑要求的檢查檢驗未能正常進行；藥房藥品庫存不夠，病人醫囑未能正常執行等。再如，為能確診是否可以納入路徑，某些檢查可能在門診已經進行，此時就不能重復檢查，便產生變異。同時，因個人差異，臨床路徑不可避免地會產生變異等。當然，進一步加強臨床路徑管理培訓工作，加強臨床路徑管理試點工作的經驗交流。同時希望一線醫務工作者，以及有關負責方面人員不斷總結探索，提出更多寶貴意見，促使此系統不斷更新進步，更適合臨床使用。

自臨床路徑系統開展以來，臨床路徑與電子病歷集成，形成完整的病人診療過程電子記錄，是醫院臨床信息系統的重要方向。該院臨床路徑軟件分為病人管理、醫囑管理、路徑管理、變異管理、統計分析五個部分，并與其他相關系統進行集成，達到流程優化、省時省力、便于管理與數據統計的效果。目前，我院已經有多個病種進入臨床路徑系統。作為一種規范化的管理模式，為醫院合理有效地利用現有衛生資源，采取科學手段，提高醫療質量，同時減輕病人負擔，提高病人滿意度做出積極貢獻。

[參考文獻]

[1]郎黎薇，葛嘯天，楊希琴，等.顱內動脈瘤患者治療中實施臨床路徑的效果分析[J].中華護理雜志，2010，45（8）：684- 686.

[2]馬駿.臨床路徑備要[J].中國衛生質量管理，2005，12（1）：2-3.

[3]吳蓓華，史正星，辛民宣.基于信息化與臨床路徑指導下的單病種費用控制[J].中國數字醫學，2007，2（10）：51-53.

[4]葉俊，劉松林，黃長進.我院臨床路徑系統的設計與應用[J].中國醫療設備，2012.（06）：116-126.

[5]汪君，郭雪清，黃正東.利用醫院信息系統實現單病種限價收費[J].中國醫療設備，2008，（07）：79-80.