硅膠假體隆乳術并發癥的防治進展

豐滿的乳房是現代女性形體美的重要標志之一，乳房形態是否完美往往給某些女性心理產生很大的影響。硅膠假體隆乳術由Cronin和Cerow于1963年首創[1]，是指將硅膠假體置入到胸部，使乳房體積擴大、形態豐滿勻稱，改善女性體型、恢復女性特有的曲線美的一種手術，至今已成為臨床上成熟和安全的隆乳手術方式。根據美國整形外科醫師協會（ASPS）在2013年2月19日公布美國整形行業2012年的數據結果顯示，2012年美國總共完成了14 600 000例整形手術，其中隆乳術有286 000例，位居整形手術的第一位[2]。中華醫學會整形外科學分會于2013年1月頒布的《硅膠乳房假體隆乳術臨床技術指南》指出硅膠乳房假體隆乳術是目前最主要和最普遍的隆乳手術方式[3]，相關文獻報道也是如此[4-5]。盡管其是最主要和最普遍的隆乳方式，但因其存在一定的并發癥，嚴重影響隆乳術后患者的效果，因此應該引起每一位整形外科醫師的關注，為了使我國隆乳患者獲得更加美觀、持久、安全的手術效果及良好的遠期生活質量，減少硅膠假體隆乳手術的并發癥及再次手術率，現將國內外學者對假體隆乳術的并發癥防治進展綜述如下。

1 硅膠假體隆乳術常見并發癥及原因

1.1 纖維包膜攣縮：表現為隆乳術后，乳房逐漸表形、變硬，手感不佳，可以觸及置入的硅膠假體，有些甚至可以出現假體外露、乳房皮膚壞死等。根據包膜攣縮和乳房變硬程度的不同，Bakon于1975年提出了隆乳術后乳房硬度的分型標準：I型：置入硅膠假體后手感很好，接近正常乳房，不能觸及假體；II型：略可觸及硅膠假體，但外表看不出來，受術者無不適感；III型：硅膠假體中等硬度，可以觸及假體，并能看出形態改變，受術者有感覺；IV型：硅膠假體高度硬化，乳房外形明顯異常，受術者有不適感。大多數學者[6-10]認為其是假體隆乳術后最常見的且較棘手的并發癥之一，Henriksen [11]和Handel 等[12]認為其發生時間一般在術后2年內，90%發生在術后12月內[11，13]。其發生機制尚未明確，可能與以下因素有關：①剝離腔隙不夠大；②術后出現感染，Jose[14]認為包膜攣縮與假體上存在細菌有直接的相關性；③包膜腔內留有異物，如：滑石粉、紗布屑、灰塵等；④假體的質量差，假體破裂及假體液體滲漏，刺激纖維包膜；⑤按摩不夠充分或方法不當；⑥手術操作粗暴，組織損傷重，纖維性修復過盛。王屹等[15]認為包膜攣縮一旦發生，手術處理非常棘手，因此關鍵在于預防。

1.2 假體破裂、滲漏：假體破裂或滲漏的發生率國內外報道不一，但可以肯定的是，假體置入的時間越長，假體破裂或滲漏的發生率越高。Maijers等[16]認為，假體破裂、滲漏是不可忽視的常見并發癥之一，因其可給受術者帶來極大的傷害，包括囊內及囊外破裂或滲漏 ，Vasyl Pinchuk[17]和王躍星等[18]認為囊內破裂或滲漏早期診斷一般比較困難。假體破裂、滲漏主要與下列因素有關：①術前對乳房假體檢查疏忽，置入前假體已出現破裂或滲漏；②術中操作失誤將假體損傷；③假體置入后折疊，反復運動后出現破裂；④假體質量差；⑤假體老化或已過期；⑥假體置入后受暴力作用。

1.3 假體移位和形態欠佳：其主要表現為隆乳術后乳頭不在乳房中心位置，有的甚至出現乳房雙峰，兩側乳房不對稱。其可能原因有：①假體置入腔穴分離過小，假體不能充分展平；②分離范圍過大，假體容易移位，其多向上、外方向移位，因為乳房上、外方的胸大肌組織較松弛；③分離范圍的不對稱導致假體置入位置的不對稱；④術中、術后的操作不當，造成假體位置異常。

1.4 假體外露：主要表現為當假體置入層次過于表淺、縫合層次過少以及沒有分層嚴密縫合等原因造成假體露出體表。其發生原因大概有：①剝離腔隙小，與置入的假體體積嚴重不符；②假體置入過淺；③各種原因導致胸大肌裂開；④隆乳術后感染；⑤包膜攣縮；⑥經乳房下皺襞切口假體置入乳房后間隙患者，其原因是乳房下半的邊緣只有皮膚及皮下組織覆蓋，如果縫合不嚴密或切口發生感染等情況，可導致假體外露。

1.5 感染：表現為隆乳術后乳房增大，局部紅、腫、熱、痛。可分為急性、亞急性和慢性感染，感染率各家報道不一樣，將未臺等[19]認為其一般小于1%。李健等[20]的臨床實踐證實，急性感染一般發生在術后1周內，可能原因有：①術者無菌觀念較差；②乳房假體消毒不嚴格；③手術器械及手術室空氣消毒不徹底；④乳房臨近組織有感染且術前沒有得到有效控制。遲發性感染原因可能有：①乳腺導管內有大量的微生物，以表皮葡萄球菌為主，有可能侵襲假體周圍組織；②異物（假體）的存在降低了乳腺周圍組織的抗感染能力；③遠處感染病灶（如：扁桃腺炎、癤腫等）的微生物經血行播散；④機體的抵抗力降低。

1.6 血腫：表現為患側乳房青紫瘀面，腫大，觸質硬，壓痛明顯，患者未繼發感染時，體溫正常。Pablo Richard [21]和Fodor等[22]認為血腫是硅膠假體隆乳術后最常見的早期并發癥之一，Handel[23]和Nahabedian 等[24]臨床觀察發現其概率大約為1%～2%，可分為早期血腫及晚期血腫。王慕等[25]認為早期血腫一般發生于術后1月內，可能與下列因素有關：①術中血管損傷，止血不徹底；②剝離腔隙時動作粗暴，層次深淺不一，損傷較多的組織和血管；③術后引流不暢，加壓包扎不牢靠；④術后患者劇烈運動或假體遭受暴力；⑤術前患者有凝血功能異常等出血性疾病，未進行治療。Cheng等[26]認為晚期血腫多發生于術后3個月以上，且發作突然，多伴有上肢劇烈運動或乳房承受暴力的病史。國外學者報道[27]硅膠假體隆乳術后并發晚期血腫的患者，均置入的是毛面乳房假體，而且更換光面假體后均未再發生血腫。故Mauro[28]和VAN Russen等[29]認為，血腫的發生原因是外力造成的毛面假體表面與纖維包膜之間或毛面假體的雙層包膜之間產生摩擦或移位，使新生的血管破裂造成出血，國內較少報道[21，30]。

1.7 乳房形態不美：置入硅膠假體的大小，直接關系到乳房的形態美。影響形態美的可能因素有：①隆乳時選擇的假體過小，胸部隆乳術后欠豐滿，過大則感覺臃腫；②隆乳術中所剝離的腔隙偏小，乳房顯得挺拔而陡峭，但不夠圓潤；相反，假體受床范圍偏大，高度不夠，則外形欠豐滿[31]。

1.8 乳頭乳暈感覺變化：少部分人隆乳術后，乳頭受刺激引起興奮增強可能因假體刺激乳房引起；極少數人可能有乳暈感覺減退，可能為乳暈切口局部感覺神經末梢導致。

1.9 乳頭偏斜：多發生于乳暈切口，由于縫合不當或瘢痕攣縮牽拉所致。也見于受術者原本就有乳房下垂或乳頭偏歪。

2 并發癥防治策略

2.1 纖維包膜攣縮防治：目前整形外科醫生無法預測和阻止纖維包膜攣縮的發生，但應該不斷提高手術技能，盡可能預防其發生，總結具體的預防措施有：①選用雙平面技術進行隆乳（DPBA），其原理是假體置入人體后，在乳腺與胸大肌下方，利用雙平面進行定位及加固，通過改善軟組織張力從而達到預防包膜攣縮的效果[32]；②根據患者情況，盡可能選用腋下切口置入硅膠假體，Jacobson 等[33]臨床研究證實腋下切口發生包膜攣縮的幾率比其他兩種小的多；③首選低滲、雙腔、毛面的硅膠假體，Chang等[34]的臨床調查研究表明，選用高質量毛面假體可以降低包膜攣縮的發生率；④置入假體前，手術操作精巧，層次清晰，手法切勿粗暴，盡量減少損傷正常組織，術后徹底引流，置負壓引流管2～3天，防止術后血腫，Ross [35]和Dancey等[36]研究表明術后血腫增加了包膜攣縮的幾率；⑤隆乳術前將無菌手套表面的滑石粉沖洗干凈，術中用抗菌素浸泡假體，術后預防性使用抗生素，Dancey等[36]證實術后感染可大大增加包膜攣縮的幾率；⑥剝離腔隙大小適當，以減小張力；⑦腔隙內放置適量激素類藥物，以抑制結締組織生長；⑧術后雙側肢體早期活動，盡早按摩，王培生[37]和廉鋒等[38]臨床觀察表明術后早期按摩可以預防包膜攣縮的發生，拆線后即可進行，按摩方法恰當，用手掌托起乳房后，逆時針方向轉動，每天l～2次，每次15min持續3～6個月，放置毛面假體者按摩時間不建議過早。大多學者認為[39-40]，包膜攣縮一旦形成，非手術效果多不理想，需進行手術干預，包括的手術有纖維囊切開、松解法或全切法等，盡量將囊壁切除取出。

2.2 假體破裂、滲漏防治：其主要的預防措施有：①術前、術中認真檢查乳房假體，選擇質量好的假體；②手術操作要精細，以防損傷假體；③分離腔隙大小要適當，防止假體出現團褶；④假體置入后一定要舒展，勿擠壓折疊。如果發生破裂或滲漏，需手術干預[41]，徹底清除剝離腔隙內的破裂假體及滲出物，反復沖洗干凈。如需再次置入乳房假體，需待3～6個月后置入新假體。

2.3 假體移位和形態欠佳防治：因此必須注意：①設計剝離范圍時，應以乳頭為中心，內下界與外下界淺腔的剝離范圍要足夠大，上緣應少做剝離；②術前仔細觀察患者的身高、胸圍，雙側乳房的大小及對稱情況，如果明顯不對稱，可專門定做兩只不同規格的乳房假體，才杰等[42]認為在隆乳術中選擇一個大小、形態都適合的乳房假體，是決定手術成敗的關鍵；③剝離腔隙按術前設計，不易過小、過大，若下方超過乳房下皺襞線，會導致下皺襞處皮膚、軟組織的支撐力減弱，術后假體下移；④術后加壓包扎時，應主要對乳房外上部進行壓迫，才能有效避免乳房向外上方移位，松緊要適當，過緊會影響乳房的血運及患者的呼吸，過松不能起到塑形作用；⑤術后2周內通過加壓和按摩的方法適當調整，使雙側乳房對稱，2周后很難通過上述方法使其對稱，只能通過手術調整；⑥使用正確的按摩方法。如果發現假體移位或形態不佳，應盡早找出原因后進行調整。

2.4 假體外露防治：應根據患者情況和發生原因進行預防：①盡可能少選用乳房下皺襞切口，如果選用應確保切口縫合牢固；②嚴格遵循無菌原則，避免切口感染，術后常規使用抗生素預防感染。一旦出現假體外露，則應去除修復。

2.5 感染防治：預防術后感染的辦法有：①術者嚴格遵守無菌操作原則，手術器械及手術室嚴格消毒；②選擇質量可靠的假體，置入前要嚴格滅菌并清洗干凈；③乳房周圍組織如有炎癥需嚴格控制后方可手術；④機體抵抗力低時避免手術；⑤術后常規使用抗生素。術后一旦發生感染，寇鵬勇等[43]主張首選手術治療，將假體盡早取出，徹底清洗感染灶，去除感染或壞死物，放置負壓引流管等，并及時選用敏感抗生素治療。如果需要再次置入乳房假體，需待感染控制后3～6個月再進行。

2.6 血腫防治：其預防措施主要有：①手術應該精細，剝離層次完整，避免損傷過多的血管及組織；②盡可能用鈍器剝離；③剝離時動作要輕柔，剝離后止血要徹底；④術后常規放置負壓吸引管；⑤選用光面假體。如果血腫已經形成，應及時經原切口進入，清除積血，仔細查找出血點，盡可能止血，反復沖洗后，置負壓引流管，加壓包扎，術后定時換藥并使用止血藥物，若不處理將導致人工乳房外露及后期繼發包膜攣縮。

2.7 乳房形態不美的防治：①選用解剖型假體，它可以使乳房下極更為飽滿，乳房上極更為自然；②根據患者的具體情況，選擇大小適宜的硅膠假體；③設計剝離腔隙時一定要因人而異，大小適宜的假體受床腔隙，是保證乳房假體置入后形態美感的根本。

2.8 乳頭乳暈感覺變化的防治：術前術者應向受術者交待有可能發生乳暈乳頭感覺變化的可能，手術時應盡可能勿損傷感覺神經，劉為延等[44]認為一般不需特殊處理，可在數月后可以恢復正常。

2.9 乳頭偏斜防治辦法：在做乳暈切口，尤其是做上乳暈切口并切除部分上乳暈皮膚來矯正輕度乳房下垂時，應仔細縫合，注意及時調整乳頭位置，以免偏斜。

2.10 其他并發癥防治：其他發生率較低的并發癥，如：異常泌乳、萎縮紋[45]、乳暈切口的胸大肌粘連、硅膠淋巴結病[46-48]、假體轉位、假體皺折或波紋、假體外露、假體可觸及、手術瘢痕等。此外，當泌乳素升高時可引起流產和Monder病[49]；而且隆乳術后也可出現遲發性胸背部疼痛、竇道形成、心理失衡[50]等并發癥。這些發生率較低的并發癥尚無相關預防措施或治療的文獻報道。

3 小結

硅膠假體置入術與其他隆乳手術方法相比，因其對人體健康損害較小、容易取出及并發癥相對較少，已成為當前隆乳術中的首選方法，常用的假體為硅凝膠假體和鹽水假體，由于確切的效果和較高的安全性，目前已成為國內外最常用的隆乳方法[51]，也是當今安全系數最高的隆乳方法[52]。但由于其并發癥的存在影響了其推廣，所以只要我們在實施隆乳術時嚴格遵守整形外科的基本原則，嚴格把握隆乳手術的適應證和禁忌證，以保證患者的安全和健康為前提，根據患者的具體條件和要求，選擇最適合的手術方案和最佳的乳房假體，掌握科學的技術規范和操作方法，掌握最新理念和技術，將硅膠假體隆乳術的并發癥發生率控制到最低水平，這樣硅膠假體隆乳術必將有更廣闊的發展空間，也必將被更多的女性需求者所接受。

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[收稿日期]2013-05-12 [修回日期]2013-06-17

編輯/李陽利