關節鏡下前交叉韌帶重建兩種固定方法比較

[摘要] 目的 對比研究關節鏡下自體腘繩肌腱單束移植重建前交叉韌帶中分別應用橫穿釘/膨脹釘固定股骨/脛骨隧道與應用可吸收界面螺釘（Bioscrew）固定的臨床效果。 方法 將68例前交叉韌帶斷裂的患者分為兩組：A組33例采用Rigidfix與Intrafix固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶；B組35例采用Bioscrew固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶。術后按照同樣康復計劃進行康復訓練。 結果 兩組隨訪12～23個月，以術后12個月為參照點，兩組膝關節活動度恢復良好，無主動伸直障礙，A組2例、B組3例患者出現隱神經損傷癥狀。術后Lysholm評分A組為（93.7±0.8）分，B組為（90.1±3.6）分，兩組間手術后對比差異無統計學意義（P>0.05），組內比較手術前后Lysholm評分差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 關節鏡下應用Rigidfix及Intrafix固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶固定牢固愈合可靠，與Bioscrew的臨床效果相當，并發癥少，避免了肌腱切割、偏心固定、螺釘斷裂等問題，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 前交叉韌帶；關節鏡檢查；重建

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）14-10-03

The contrast and observing of two fixation methods in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction

WANG Xinliang ZHENG Minqing HOU Zhiqi CHEN Ming

Department of Joint Surgery， Guangzhou First People's Hospital，Guangzhou 510180，China

[Abstract] Objective To observe the clinical outcome of arthroscopic anterior cruciate ligament（ACL）single bundle reconstruction with Rigidfix /Intrafix between Bioscrew. Methods A total of 68 cases were involved in this retrospective study and were divided into two groups.33 cases underwent reconstruction with Rigidfix and Intrafix and 35 cases treated with Bioscrew. The postoperative protocols of both groups were similar.The follow-up ranged from 12 to 23 months.The Lysholm scores was recorded and compared preoperatively and 12-months postoperatively. Results The postoperative range of motion recovered well and no extension lag were found.There are 2 and 3 cases developed symptoms of saphenous nerve injury respectively to the two groups.The postoperative Lysholm scores were（93.7±0.8） and （90.1±3.6） respectively and had no statistical difference as well as the preoperative comparison.However，the postoperative and preoperative Lysholm scores of each group had statistical differences. Conclusion Arthroscopic anterior cruciate ligament（ACL）reconstruction with Rigidfix and Intrafix is safe，reliable.The clinical outcome of them is similar to Biocscrew.There are fewer complications. This is an excellent choice of surgeons.

[Key words] Anterior cruciate ligament；Arthroscopy；Reconstruction

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節四大重要韌帶之一，ACL損傷必然會造成膝關節不穩，繼發半月板和軟骨損傷，從而導致膝關節過早退化。絕大部分學者均認為重建前交叉韌帶對維持膝關節穩定、延緩膝關節退化有積極意義，主張年輕、高運動量患者應及時重建ACL。不同的學者對ACL重建的固定方法有不同的意見，多數學者使用可吸收界面螺釘（Bioscrew）固定。本研究分別采用強生公司提供固定股骨隧道的Rigidfix和固定脛骨隧道的Intrafix材料與采用施樂輝公司提供的Bioscrew固定股骨隧道及脛骨隧道進行對比，發現兩組臨床效果均良好，但Rigidfix/Intrafix組更可靠、安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月～2010年3月收治并獲完整

術后隨訪68例成人ACL斷裂病例手術效果，手術均由同一組手術醫生完成。根據韌帶固定方法不同分為兩組，其中A組33例采用Rigidfix/Intrafix固定股骨/脛骨隧道，B組35例采用Biocscrew固定。患者年齡18～50歲，平均26.7歲。左膝30例，右膝38例。交通傷和工傷10例，運動傷58例。新鮮傷26例，陳舊傷42例。合并內側副韌帶損傷10例，內側半月板損傷35例，外側半月板損傷23例。

1.2 手術方法

采用椎管內麻醉，半截石體位。首先在關節鏡下確診前交叉韌帶斷裂，然后在脛骨結節內側做3 cm斜行切口，以閉口取腱器逆行取出半腱肌和股薄肌肌腱。肌腱長度通常為23～28 mm，對折成四束的直徑通常為7～8 mm。編織肌腱方法：A組：將半腱肌、股薄肌腱對折成四束，股骨端以2號強生愛惜邦線鎖邊縫合，脛骨端4束分別所編縫合，其中相鄰2束采用2號強生愛惜邦線縫合，另外2束采用0號強生微喬線鎖邊縫，以便固定脛骨端是鑒別。B組：將半腱肌腱和股薄肌腱對折成1束，股骨端和脛骨端均采用兩條2號強生愛惜邦線鎖邊縫合形成1束。兩組均以15牛頓牽拉力預張10 min，根據肌腱直徑以確定隧道大小，通常為7～8 mm。另外一組人員行關節鏡檢查，根據情況清理滑膜、處理半月板，在部分前交叉韌帶撕裂的患者中，脛骨端有殘留的殘束，保留約7mm的殘束，顯露脛骨髁間棘，進行脛骨隧道定位，脛骨隧道內口位于外側半月板前角延長線上，脛骨髁間內棘的外側，后交叉韌帶前7 mm，隧道外口位于脛骨結節內側3 cm，脛骨導向器向外傾斜約30°，脛骨隧道直徑與移植物直徑相同。當脛骨隧道直徑>8 mm時，可以直接由脛骨隧道安裝股骨導向器；等于或小于7 mm時，必須添加膝關節前內入路放入股骨導向器，鉆股骨隧道。股骨隧道內口位于髁間窩過頂位（右膝9點半，左膝2點半），導針從大腿前外穿出，股骨隧道直徑和移植物直徑相同。股骨隧道深度各不相同：A組鉆入股骨3 cm，選擇與隧道直徑相同的導向桿沿導針插入，U型底座與地面平行，安裝Rigidfix股骨橫穿釘導向器，拔出導針，股骨外側定位鉆入2枚空心套筒。撤出股骨定位裝置后經脛骨隧道插入關節鏡進入，導針測試橫穿釘隧道準確無誤。而B組只需鉆入股骨2.5 cm，以骨刨刀將股骨隧道處理成葫蘆形。在關節鏡監視下將處理好的移植物從脛骨隧道引入關節腔，再拉進股骨隧道。

肌腱固定：A組：拉緊移植物兩端導線，經股骨空心套筒錘入近端橫穿釘，放松股骨側牽引線用力牽拉脛骨端牽引線，確定固定良好后錘入遠端橫穿釘，整理脛骨隧道外口四束肌腱，掛在Intrafix張力器上以25牛頓拉力牽引，擴孔，置入釘鞘，伸膝旋入相應30 mm梭狀膨脹螺釘。B組：經膝關節前內入路插入螺絲釘導針至股骨隧道，屈膝120°擰入相同直徑的25 mm長的界面釘，然后伸膝位用力牽引脛骨側肌腱牽引線，插入螺絲釘導針至脛骨隧道，擰入比移植物大1 mm直徑的長度為30 mm的界面釘。切除外露剩余肌腱，關節鏡下檢測前交叉韌帶情況，逐層縫合切口。

1.3 術后康復

術后患肢由踝關節到大腿根部以棉墊、彈性繃帶均勻加壓包扎，患膝以閉鏈式功能支具固定于0°，局部冰敷，術后1～6周后開始膝關節被動屈曲訓練，逐漸恢復到正常活動度，術后6周完全負重，術后3個月開始慢跑，6～9個月恢復體育活動。

1.4 統計學處理

對兩組術前和術后12個月Lysholm評分以及兩組間術后12個月Lysholm評分進行統計學分析比較，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組術后發生感染1例，行急診關節鏡清創、保留交叉韌帶、持續灌洗、抗感染2周后治愈。68例患者均獲得完全隨訪，隨訪12～23個月，平均16.5個月。A組2例、B組3例出現隱神經損傷癥狀，表現為小腿上段前外側麻木或者感覺過敏，經6～9個月后癥狀消失。所有病例膝關節活動度良好，無主動伸直障礙。B組1例Lachman試驗（+），有硬性終止點；1例軸移試驗（+）。兩組手術前后Lysholm評分見表1，組間差異無統計學意義（P>0.05），組內手術前、后差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

自體髕腱移植重建前交叉韌帶曾經是手術挽救膝關節ACL損傷的黃金選擇，20世紀80年代后，由于自體髕腱移植重建出現了明顯的供區不適應癥狀，如髕前麻木、髕腱軟弱、跪地疼痛、髕骨骨折等。國際主流轉向采用臨床效果與其相近的自體腘繩肌移植重建前交叉韌帶，以避免發生自體髕腱供區并發癥。取腘繩肌腱只需將脛骨隧道切口延長至3 cm，使用取腱器操作，創傷小、并發癥較少（偶爾出現隱神經損傷），目前已廣泛應用于ACL重建。其缺點在于腱骨愈合時間較長，需要12周以上[1]，容易出現肌腱蠕變（7%），較容易出現骨隧道擴大[2]。因此，自體腘繩肌腱移植重建前交叉韌帶需要更為牢固的固定系統及相對保守的康復計劃，以改善臨床效果。采用何種方法固定仍是目前國際運動醫學研究的熱點。移植物的股骨側固定有界面擠壓螺釘、帶絆鋼板、頂珠、橫穿釘等；脛骨側固定有界面螺釘、門型釘、鋼板、界面螺釘、膨脹擠壓釘（Intrafix）等。界面擠壓螺釘及膨脹擠壓釘屬于直接固定，其他屬于間接固定。間接固定容易產生橡皮筋效應（縱向移植物與隧道的位移）和雨刷效應（矢狀位移植物與隧道位移），引起隧道擴大，因此很多醫生選擇直接固定。但許多學者經過觀察，認為隧道擴大與移植物轉歸并沒用必然關系[3]。使用生物界面擠壓螺釘有偏心固定、切割移植物及腱骨接觸面積少等缺點。

在本研究中，還出現由于患者骨質太硬、器械使用不當、螺釘擰入不符合隧道方向等原因引起的螺釘斷裂和螺釘導針折斷等意外，增加了手術時間及手術難度。采用Rigidfix與Intrafix分別固定股骨和脛骨避免了上述不足。雖然Rigidfix屬于間接懸掛式固定，但是明顯異于傳統間接固定，是間接固定的一大飛躍。Rigidfix通過2根橫穿釘固定肌腱，不同于Mitek的單根橫穿釘固定，應力分散、分布均勻，減少對移植物的損傷，增加對移植物的拉力，避免了傳統間接固定方法的蹦極作用，又避免了生物界面螺釘固定引起的偏心固定、肌腱損傷、隧道破裂、螺釘斷裂等問題，同時比Endobutton固定位置更靠近ACL解剖止點，可減少肌腱蠕變、骨隧道擴大情況，手術中不但將移植物置入與其緊密匹配的隧道中，還擠進2根直徑3.7 mm的橫穿釘在不同平面穿過移植物，促使腱骨緊密接觸，保證腱骨愈合，能提供堅強可靠的固定[4-5]。

Zantop等研究發現，前交叉韌帶重建術后6周，擠壓釘的強度即下降到81%，剛度下降67%，而作為對照的Rigidfix強度下降48%，剛度則上升52%。提示Rigidfix在術后早期的安全性更高[6]。但是Rigidfix要求：（1）股骨隧道至少在3 cm以上，以預留1 cm以上足夠的骨量維持遠端橫穿釘的穩定。（2）2根橫穿釘必須橫穿股骨隧道中心，要求在使用股骨橫穿釘U型導向器時，U型底座與地面平行，使鉆頭垂直于股骨外上髁，避免從股骨隧道邊滑過而失效。Nam-Hong Choi及Jung-Hoon Lee等研究發現，Rigidfix固定后6個月，出現橫穿釘破裂，引起重建韌帶的松弛，并指出橫穿釘的放置方向、位置對術后膝關節穩定性的恢復影響很大。手術中必須嚴格操作、仔細觀察，保證Rigidfix的2根橫穿釘的深度及位置。固定脛骨端的Intrafix采用四間隔放置隧道內固定，四束肌腱分別與隧道牢固嵌合，明顯增加初始固定強度，有利于腱骨愈合，減少隧道擴張[7-8]。

在本研究中，我們發現Rigidfix-Intrafix固定組的術后評分比直接固定的Bioscrew組稍微高一點，雖然沒有統計學意義，不能說明它更可靠，但至少可以說明它與直接固定效果相當。手術中使用兩橫桿懸吊固定避免了直接固定切割肌腱、股骨隧道崩裂及斷釘等事件的發生，肌腱的完整性更高、手術時間并不延長。

綜上所述，我們認為關節鏡下應用Rigidfix-Intrafix固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶固定牢固愈合可靠，并發癥少，適合臨床推廣。當然，每一個新技術的掌握都需要一個學習過程，我們在早期也出現了橫穿釘預制隧道偏后的情況。只要細致觀察及時糾正就可以達到良好的固定效果。

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（收稿日期：2013-06-07）