椎動脈開口狹窄支架置入療效觀察

[摘要] 目的 探討支架置入治療癥狀性椎動脈開口狹窄的臨床療效。 方法 回顧性分析支架置入治療椎動脈開口狹窄26例患者，通過血管造影術，觀察椎動脈狹窄對患者腦血流的客觀影響，對椎動脈狹窄>50%的癥狀性患者進行血管內介入治療。 結果 手術全部成功，26例患者在支架放置術中均沒有發生斑塊脫落而造成腦栓塞，隨訪6～38個月，平均（18.0±4.3）個月，隨訪期間經DSA或CTA復查，21例椎動脈形態良好，1例失訪，3例出現輕中度再狹窄，1例重度狹窄。 結論 支架置入技術上是安全的，療效滿意，術后綜合治療降低了患者再次發生癥狀性缺血事件的風險，腦缺血癥狀的改善非常明顯。

[關鍵詞] 椎動脈狹窄；椎動脈開口；卒中；支架置入

[中圖分類號] R654.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）14-15-03

Effect observation of stent placement in symptomatic vertebral artery ostium stenosis

HE Liming1 LIU Baoguo1 ZHANG Guozhong2 XIAO Gang1 YAO Chen1

1.Department of Neurosurgery， Yuebei People's Hospital， Shaoguan 512026， China；2. Department of Neurosurgery， Nanfang Hospital， Guangzhou 510515， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of stent placement in the treatment of symptomatic vertebral artery ostium stenosis. Methods 26 cases with vertebral artery ostial stenosis done stent placement were retrospectively analyzed. The objective influence of vertebral artery stenosis on the patients were observed by angiography， and the patients whose symptomatic vertebral artery stenosis were greater than 50% were treated by endovascular intervention. Results The operations on all patients were successful， and no falling plaques and the subsequent cerebral thrombosis； the follow-up lasted for 6-38 months， and the average were （18.0±4.3） months， and during which period the review of DSA or CTA showed that the vertebral artery of 21 cases were in a good state， one case was not examined， 3 cases returned to mild and moderate stenosis， 1 case returned to severe stenosis. Conclusion Stent placement is safe technology and has satisfactory effect， and the after-operational comprehensive treatment can reduce the risk of the recurrence of symptomatic ischemic events， and the symptom of cerebral ischemia is greatly improved.

[Key words] Vertebral artery stenosis； Vertebral artery ostium； Stroke； Stent placement

頸動脈和冠狀動脈粥樣硬化斑塊是公認的缺血原因，而椎動脈開口（VAO）處動脈粥樣硬化斑塊不被公認為缺血性中風的一個來源，后循環缺血表現及其意義中椎動脈極其重要[1]，缺血性腦血管病中后循環缺血約占25%，后循環缺血有椎基底動脈系統狹窄，3個月缺血事件發生率為46%；無椎基底動脈系統狹窄，3個月缺血事件發生率為21%[2]。為了探討介入治療癥狀性椎動脈開口狹窄的臨床療效，現回顧性分析我科及南方醫院神經外科2009年1月～2013年2月收治癥狀性椎動脈開口狹窄患者26例，均經支架置入治療，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例椎動脈開口狹窄的患者，病史3周～11年，男17例，女9例，年齡42～83歲，平均（61.3±7.5）歲，狹窄程度50%～97%，平均（71.6±8.2）%，術后殘余狹窄0%～16%，平均（7.2±3.5）%。

1.2 臨床表現

椎動脈狹窄可以導致椎基底動脈系統相關癥狀，TIA發生3例，眩暈6例，平衡障礙8例，伴有或不伴有耳鳴5例，跌倒發作4例，伴有雙眼視力障礙2例，伴有急性發生的吞咽困難、飲水嗆咳及構音障礙1例，伴有小腦共濟失調3、一側或雙側面、口周麻木及交叉性感覺障礙1例。

1.3 影像學檢查

術前26例行頸部彩超、TCD、頭頸部CTA、DSA檢查，心電圖，心臟彩超。

1.4 入選標準

納入標準如下：（1）血管造影表明VA開口狹窄50%以上，或VA開口狹窄45%以上伴對側閉塞；（2）有前循環缺血癥狀，后循環參與前循環供血，椎動脈直徑>2 mm，狹窄≥50%；（3）狹窄程度≥70%的非癥狀性狹窄且無其它器質性椎基底動脈狹窄病變；（4）患者服用一種具有最佳控制心血管危險因素抗血小板藥物的同時發生難治性椎基底動脈缺血；（5）無禁忌證[3]。

1.5 術前準備及術中監測

術前5～7d口服阿司匹林100 mg 1次/d、氯吡格雷75 mg 1次/d，術前8～10 h禁食水，術前1 d口服尼莫地平預防腦血管痙攣，術前會陰部備皮、留置尿管，監測和調整血壓血糖；術中準備好搶救藥品如多巴胺、心三聯、硝酸甘油、阿托品、罌粟堿、尿激酶、尼莫地平、肝素等急救藥品，局麻下進行，不能配合則行氣管插管全麻下進行，監測生命體征、心電監護、血氧飽合度監護、發現血管痙攣及時處理。

1.6 手術方法

股動脈穿刺置鞘，全身肝素化，行主動脈弓或鎖骨下動脈及全腦血管造影，術中對狹窄動脈進行評估，用NASCET標準判斷。選用合適球囊擴支架；如狹窄<80%，能通過保護傘且遠端血管無明顯異常，則由同側椎動脈上保護傘；如狹窄>80%，不能通過保護傘或通過時有可能斑塊脫落，則由對側椎動脈上保護傘于基底動脈處打開保護傘，支架難以通過狹窄段，采用球囊預擴，支架與血管直徑比約為1.1︰1，近端伸入鎖骨下動脈約2 mm，遠端超過狹窄病變3～5 mm，盡量覆蓋狹窄部分且避免支架移位，送入相應的支架跨狹窄段，定位準確后釋放支架，撤出球囊，再次造影顯示支架與血管貼壁情況，如顯影不理想再上球囊后擴，重新造影觀察支架的貼壁情況及支架后擴之后的殘余狹窄率、前后血流情況、是否有血管痙攣的發生，造影如殘余狹窄率<10%，觀察10 min無異常情況發生，撤出微導管及微導絲，留置動脈鞘。術后6 h拔出動脈鞘以彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6～8 h后患肢可適當床上活動，平臥24 h。

1.7 術后處置

術后監測血壓、呼吸、血氧飽和度和心電監護24 h，觀察是否出現新的神經系統癥狀或體征，原有癥狀體征是否加重等；可適當靜脈滴注尼莫地平以預防血管痙攣，控制血壓100～120/60～80 mm Hg預防過度灌注；術后應口服阿司匹林100 mg與氯吡格雷75 mg 3個月及阿托伐他汀20 mg，之后改長期口服阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀20 mg，監測血脂，并控制血糖血壓及相關危險因素。

1.8 隨訪與觀察方法

26例隨診6～38個月，平均（18.0±4.3）個月，患者支架治療半年后行頭頸CTA或頭頸的DSA檢查，半年后觀察新發生腦梗死、支架閉塞、再狹窄例數。

2 結果

26例手術全部成功，術前狹窄56%～97%，平均（75.6±10.4）%，術后狹窄0%～32%，平均（21.2±2.7）%。圍手術期并發癥2例，過度灌注綜合征，經治療癥狀完全緩解。26例隨訪，1例失隨訪。25例行CTA或DSA隨診，隨診6～38個月，平均（18.0±4.3）個月，4例發生再狹窄，35%～57%，平均（39.6±4.1）%，1例為癥狀性再狹窄55%、未發現支架閉塞及移位。

3 討論

腦血管病是造成人類死亡的三大主要疾病之一，腦血管病中缺血性腦卒中約占80%，腦血管狹窄是其最重要的病因[4]。椎動脈起始部狹窄在全部腦血管狹窄中所占比率高達25%～40%，藥物治療無法扭轉已經造成的形態學改變，采取積極的預防措施，防止腦干功能區缺血性并發癥的風險，則應考慮血運重建，后循環進行手術時由于位置深而窄、手術通道附近腦干和顱神經的血管吻合手術風險相當大，由于治療技術難度大、風險高等因素不適合行傳統外科手術，因此血管內介入治療通常被認為是臨床一線治療措施[5]。通過對狹窄段行支架置入術，可以緩解癥狀，降低發生腦卒中風險。支架置入價值：（1）椎動脈支架置入術適于有椎動脈狹窄并伴有后循環缺血的患者，具有微創、安全的特點；（2）恢復血管的正常管徑，改善腦血流，緩解缺血癥狀；（3）支架將硬化斑塊緊壓在支架之外，可以防止栓子脫落造成腦梗死。

支架的選擇：支架類型的選擇取決于病變的解剖學特點和動脈通路，球囊擴張支架柔順性較佳，適用于走行迂曲的椎動脈；自膨式支架有良好的支撐性，不易被壓縮變形，但順應性較差，多用于較平直的顱外血管；目前藥物涂層支架再狹窄率較赤裸的金屬支架明顯要低[6]，新的冠狀動脈球囊擴張支架可能是首選，再狹窄率大的變化已被報道，藥物涂層支架的選擇可能是解決再狹窄的一個可行方案[7]。根據術中造影情況，除了球囊擴張支架，我們部分選擇藥物涂層錐型支架，錐形支架能更好的從解剖學方面與血管吻合。

3.1 椎動脈支架置入是否需要腦保護裝置

血管遠端栓塞是支架置入術的重要并發癥之一，但由于椎動脈管徑相對狹小，將腦保護裝置運送至椎動脈遠端在技術操作上相對困難，椎動脈很少能提供適于腦保護裝置放置的平直血管段，回收腦保護裝置時可能出現困難。因此，只有椎動脈直徑>3.5 mm，椎動脈起始部成角較小且為潰瘍斑塊的病變、才考慮使用腦保護裝置[8]。上述原因，為了盡可能的避免術中遠端血管栓塞事件發生，所有病例盡可能予以腦保護裝置，我們采取了以下方案，如狹窄<80%，能通過保護傘且遠端血管無明顯異常，則由同側椎動脈上保護傘，如狹窄>80%，不能通過保護傘或通過時有可能斑塊脫落，則由對側椎動脈上保護傘于基底動脈處打開保護傘，術中無因斑塊脫落而發生遠端腦血管栓塞。

3.2 支架置入前后是否需行球囊預擴與后擴

所選球囊長度應能覆蓋整個病變，直徑應小于病變遠端血管的直徑。需要強調的是，在支架置入前我們盡量經同側或對側椎動脈上腦保護裝置，對于狹窄不太嚴重的病變，如能通過支架輸送，則不予以預擴，支架到位后如殘余狹窄嚴重則采取后擴，盡量減少預擴斑塊脫落；對于高度狹窄病變，支架置入前必須先行小球囊預擴，目的在于輕度擴張狹窄段血管，便于支架輸送器順利通過狹窄部位，進而降低支架輸送過程中斑塊脫落栓塞遠端血管的風險；支架置入后除非殘余狹窄嚴重，否則一般不再進行球囊后擴，球囊后擴張有可能使支架網眼對斑塊形成切割效應，導致小斑塊脫落從支架中擠出。不管預擴還是后擴均不宜采用過大直徑的球囊，以免造成血管破裂或內膜夾層分離。

3.3 術后再狹窄

再狹窄是指原治療部位復發程度>50%的狹窄，有學者認為支架的機械性支撐消除了血管回縮，但是長期壓迫血管壁可導致支架內局部或廣泛的內膜組織過度增生，這可能是支架置入后再狹窄的主要機制之一。但動脈粥樣硬化是仍是引起血管腔狹窄的主要危險因素，高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、吸煙等也是再狹窄的相關危險因素，有研究指出聯合應用阿司匹林及氯吡格雷可有協同作用，抗血小板聚集和血栓形成，防止內膜增生造成再狹窄，術后所有患者接受每日口服雙重抗血小板治療3個月后開始每天100 mg的口服ASA終身方案[9]。因此術后我們隨訪建議患者持續服用阿司匹林100 mg與氯吡格雷75 mg 3個月及阿托伐他汀20 mg，之后改長期口服阿司匹林100 mg/d，監測血脂調整阿托伐他汀用量，并控制血糖血壓，忌酒煙，控制血管狹窄的相關因素對預防再狹窄具有非常重要的意義。

3.4 術后再狹窄評估

對椎動脈開口支架置入后狹窄評估，血管造影通常計算狹窄處的殘余管徑與正常管徑的比值，所獲得的再狹窄率分為4級，不顯著再狹窄（0～24%），輕度再狹窄（25%～49%），中度再狹窄（50%～74%），重度再狹窄（75%～100%）[10]。術后隨訪我們盡可建議患者行DSA檢查，除非患者自身條件不適或其他特殊原因則行CTA檢查。

總之，癥狀性椎動脈開口狹窄支架置入治療成功率高，腦缺血癥狀的改善非常明顯，術中使用腦保護裝置并發癥少，術后長期低脂飲食、抗血小板、降脂藥物等綜合治療降低了患者再次發生癥狀性缺血性事件的風險。

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（收稿日期：2013-06-03）