腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)治療輸卵管妊娠療效及圍手術(shù)期護(hù)理研究

[摘要] 目的 通過(guò)觀察患者術(shù)后輸卵管通暢程度、宮內(nèi)妊娠率和異位妊娠率的變化，評(píng)價(jià)使用腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)治療輸卵管妊娠的的療效。方法 入選120例患者隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組兩組，研究組60例使用腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)治療，對(duì)照組60例使用腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚縫合術(shù)治療，圍手術(shù)期對(duì)患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。兩組治療后2個(gè)月比較患者輸卵管通暢程度，2年后比較宮內(nèi)妊娠率和異位妊娠率的變化。結(jié)果 兩組患者在手術(shù)治療后，2個(gè)月后研究組輸卵管通暢程度較對(duì)照組高，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2年后研究組宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；異位妊娠率低于對(duì)照組，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)治療輸卵管妊娠可以有效提高術(shù)后輸卵管通暢度，提高宮內(nèi)妊娠率及降低再次異位妊娠率，療效優(yōu)于腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)縫合術(shù)治療。其間圍手術(shù)期加強(qiáng)患者的護(hù)理是保證手術(shù)成功及提高術(shù)后輸卵管功能恢復(fù)的必要條件。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)治療；腹腔鏡；輸卵管妊娠；輸卵管吻合術(shù)；輸卵管切開(kāi)縫合術(shù)

[中圖分類號(hào)] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）14-127-03

Study on curative effect and nursing during the peri-operation of laparoscopic tubal anastomosis in the treatment of tubal pregnancy

LIN Xiuhong TIAN Hong WANG Xingxing

Liwan Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510170，China

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of laparoscopic tubal anastomosis in the treatment of tubal pregnancy through observing the degree of tubal patency and change of intrauterine pregnancy rate and ectopic pregnancy rate of patients after the operation. Methods 120 patients were randomly divided into the research group treated by laparoscopic tubal anastomosis and the control group treated by laparoscopic salpingotomy，and each group were 60 cases. The patient's nursing intervention during the peri-operation were strengthened. The degree of tubal patency of patients in two groups after 2 months of the treatment and change of intrauterine pregnancy rate and ectopic pregnancy rate after 2 years were compared. Results The degree of tubal patency of patients in the research group after 2 months of the operation treatment was higher than that in the control group，and the difference was significant （P<0.05）.The intrauterine pregnancy rate of patients in the research group after 2 years was higher than that in the control group，and the difference was significant（P<0.05）.The ectopic pregnancy rate of patients in the research group after 2 years was lower than that in the control group，but the difference was not significant（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic tubal anastomosis in the treatment of tubal pregnancy can effectively improve the degree of tubal patency and intrauterine pregnancy rate after the operation， low the ectopic pregnancy rate， and the curative effect of laparoscopic tubal anastomosis is better than that of laparoscopic salpingotomy. Strengthening nursing during the peri-operation is necessary conditions to guarantee the operation success and increase the tubal function recovery after operation.

[Key words] Minimally invasive treatment；Laparoscope；Tubal pregnancy；Tubal anastomosis；Salpingotomy

輸卵管妊娠是婦科最常見(jiàn)的急腹癥，嚴(yán)重危害育齡婦女的生命健康。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，大多數(shù)輸卵管妊娠已經(jīng)得到及時(shí)、早期的診斷和治療。目前臨床上手術(shù)治療和康復(fù)的的重點(diǎn)是降低再次發(fā)病率及維護(hù)輸卵管的正常解剖結(jié)構(gòu)、功能上[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于輸卵管妊娠的處理。目前，腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)是治療輸卵管妊娠的最佳手術(shù)方式，但目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)輸卵管吻合術(shù)治療輸卵管妊娠的大型報(bào)告[2]。本研究在2009年12月～2010年12月期間，采用腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)治療輸卵管妊娠，觀察術(shù)后患者輸卵管通暢度、宮內(nèi)妊娠率及異位妊娠率情況，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為2009年12月～2010年12月期間的在我院婦產(chǎn)科就診的診斷為輸卵管妊娠（均符合《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》的輸卵管妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]），排除子宮與附件腫瘤，符合手術(shù)指征的女性患者共120例，隨機(jī)分兩組，本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者的知情同意。研究組60例，年齡（26.1±39.1）歲；對(duì)照組60例，年齡（25.8±38.9）歲。通過(guò)對(duì)治療前的患者年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、妊娠階段、避孕藥服用史、性生活頻繁程度、吸煙、飲酒史等一般情況進(jìn)行比較，兩組病例在各方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 以腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中在腹腔鏡下將輸卵管妊娠部位切除，分離出輸卵管兩斷端管芯，選用4-0或6-0可吸收線穿過(guò)或不穿進(jìn)黏膜層間斷縫合輸卵管肌層，縫合2～4針，再縫合兩斷端輸卵管漿膜層4～5針。術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)或子宮輸卵管碘油造影術(shù)，觀察輸卵管通暢度；2年后隨訪統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及異位妊娠率。

1.2.2 對(duì)照組 以腹腔鏡下線形切開(kāi)輸卵管妊娠部位，取出妊娠組織，徹底止血后以4-0可吸收線縫合輸卵管的切口。術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)或子宮輸卵管碘油造影術(shù)，觀察輸卵管通暢度；2年后隨訪統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及異位妊娠率。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前護(hù)理是在手術(shù)進(jìn)行前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的檢查、交流和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。術(shù)前8 h禁飲食，了解患者一般狀況。術(shù)前向患者詳細(xì)說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的優(yōu)點(diǎn)，將術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)向患者解釋清楚，消除患者顧慮及減輕心理負(fù)擔(dān)，取得信任[3]。手術(shù)前常規(guī)腹部手術(shù)范圍備皮，備皮時(shí)防止刮破皮膚，嚴(yán)格要求備皮的清潔程度，重點(diǎn)是做好臍部消毒，考慮到腹腔鏡手術(shù)要對(duì)其臍部或臍周實(shí)施穿刺，在這些操作過(guò)程中應(yīng)該對(duì)臍部污垢清理干凈，同時(shí)還應(yīng)該保證臍內(nèi)皮膚完整性。消毒方法是先用棉簽蘸肥皂水擦拭臍部，在備皮前置一肥皂棉球于臍窩內(nèi)浸泡，待污垢軟化再清除污垢，最后用酒精棉球消毒，在操作過(guò)程中切忌用力過(guò)大，以防反復(fù)刺激引起臍部皮膚的不適和損傷，防止術(shù)后切口感染的發(fā)生[4]。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中是在手術(shù)過(guò)程中做好患者的護(hù)理工作，包括手術(shù)的體位，嚴(yán)格進(jìn)行皮膚消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，擺放體位，松緊度要適宜，手術(shù)中注意調(diào)節(jié)室溫，防止患者著涼。在操作過(guò)程中護(hù)士必須保持精神集中，手術(shù)過(guò)程中要時(shí)刻監(jiān)護(hù)患者的血壓、脈搏變化。出現(xiàn)異常情況時(shí)可及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，將患者的身體傷害降至最輕[5]。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 常規(guī)護(hù)理 全身麻醉后未清醒時(shí)患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息。保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等監(jiān)測(cè)并做好記錄。

1.3.3.2 心理護(hù)理 患者在全麻清醒后的短時(shí)間內(nèi)往往出現(xiàn)全身不適感和躁動(dòng)、頭暈、惡心、嘔吐。要及時(shí)告訴本人和家屬這是因?yàn)槿楹蟮姆磻?yīng)，以穩(wěn)定患者和家屬的情緒積極配合護(hù)士的護(hù)理工作。

1.3.3.3 疼痛的護(hù)理 術(shù)后患者清醒后會(huì)感覺(jué)傷口疼痛，護(hù)士應(yīng)該通過(guò)和患者交談給予心理安慰或協(xié)助取舒適體位可緩解疼痛，必要時(shí)在排除腹腔內(nèi)出血情況下給予藥物止痛。由于腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹下完成，如出現(xiàn)兩側(cè)肋部及肩部疼痛后，即向患者解釋，這是由于氣腹氣體未完全排凈刺激膈肌所致，待氣體完全吸收后癥狀會(huì)自然消失[6]。

1.3.3.4 飲食護(hù)理 患者手術(shù)后的飲食護(hù)理主要是營(yíng)養(yǎng)攝取，要多攝取水分以補(bǔ)充手術(shù)體液的喪失。通常腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)清醒后，應(yīng)該都可以恢復(fù)進(jìn)食，一般患者在術(shù)后10 h左右就能進(jìn)食，但要注意進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、低脂飲食，隔天就可以恢復(fù)正常飲食[7]。對(duì)手術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐的患者，無(wú)需勉強(qiáng)進(jìn)食，待麻醉完全消退后方進(jìn)食。

1.3.3.5 尿管護(hù)理 術(shù)后護(hù)士要做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，尿管應(yīng)正確固定，避免尿液不暢，注意觀察尿的顏色及尿量，并記錄尿液，24 h后拔出尿管，鼓勵(lì)患者自行排尿，如膀胱充盈不能自行排尿時(shí)，可以局部紅外線照射促排尿。

1.3.3.6 切口護(hù)理 在腹腔鏡手術(shù)操作中，要對(duì)患者的手術(shù)部位做好觀察，主要是弄清是否存在滲血、滲液。腹腔鏡手術(shù)只需要下腹部雙側(cè)各開(kāi)0.5 mm左右大小的孔，在手術(shù)結(jié)束后需采用透氣的創(chuàng)可貼貼合即可。因?yàn)楦贡趥诘男螤钶^小，且多數(shù)情況屬于皮內(nèi)縫合，容易造成腹腔液經(jīng)過(guò)傷口外流，不利于傷口的愈合。要囑咐患者注意保持切口清潔，干燥，等切口完全愈合后，方可淋浴或弄濕[8]。

1.3.3.7 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 腹腔鏡術(shù)后患者要去枕平臥位6 h，6 h后合作可在床上進(jìn)行翻身活動(dòng)，24 h拔出尿管后鼓勵(lì)患者盡早下床做適當(dāng)?shù)奈⒘窟\(yùn)動(dòng)。

1.3.4 出院宣教及指導(dǎo) 患者在出院后應(yīng)該給予正確的引導(dǎo)，提醒患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)生活，防止情緒激動(dòng)，在休息、飲食等方面注意加強(qiáng)。出院后適當(dāng)休息，避免勞累，精神緊張，保持心情舒暢，出院一周可從事體力勞動(dòng)以外的其他活動(dòng)。如有不適立即就診。在出院指導(dǎo)過(guò)程中應(yīng)規(guī)定患者術(shù)后忌性生活1個(gè)月，做好復(fù)查工作，并告知患者復(fù)診時(shí)間，按時(shí)復(fù)診[6-7]。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組均于術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)或子宮輸卵管碘油造影術(shù)，觀察輸卵管通暢度；2年后隨訪統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及異位妊娠率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料采用Stata11軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（），組間差異用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組與對(duì)照組術(shù)后輸卵管通暢度、宮內(nèi)妊娠率及異位妊娠率比較見(jiàn)表1～3。2個(gè)月后研究組輸卵管通常程度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2年后研究組宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；異位妊娠率低于對(duì)照組，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，

是一種嚴(yán)重危害育齡婦女身體健康的疾病。其發(fā)生的部位可在輸卵管、卵巢、腹腔、子宮頸以及殘角子宮等處，最常見(jiàn)的部位為輸卵管，占異位妊娠的95%以上。近幾年，在世界范圍內(nèi)，輸卵管妊娠的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，但隨著急救醫(yī)療體制的完善、醫(yī)療技術(shù)的提高，診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，多數(shù)輸卵管妊娠發(fā)生破裂出血之前能得到早期診斷，從而得到及時(shí)診治[1]。

輸卵管妊娠治療原則以手術(shù)治療為主，由于高敏感度的放射免疫測(cè)定β-HCG、高分辨率B超診治的開(kāi)展，輸卵管妊娠早期診斷水平明顯提高，對(duì)輸卵管妊娠的手術(shù)治療也以保守性手術(shù)為主。保守性手術(shù)是指手術(shù)清除妊娠產(chǎn)物但保留輸卵管，以期保留其生育能力。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)己被廣泛應(yīng)用于輸卵管妊娠的處理。目前國(guó)內(nèi)外腹腔鏡處理輸卵管妊娠的最常見(jiàn)的手術(shù)方式有輸卵管開(kāi)窗術(shù)和輸卵管切開(kāi)縫合術(shù)。與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快及輸卵管功能恢復(fù)率高等優(yōu)點(diǎn)。但隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，由于腹腔鏡術(shù)中縱刮刀外輸卵管腔，清除管腔內(nèi)胚胎組織及血塊后，需要電凝管腔絨毛種植部位和輸卵管切緣出血處，而損傷了輸卵管黏膜層組織，造成術(shù)后輸卵管阻塞率較高，致使日后的不孕及再次輸卵管妊娠的發(fā)生率增高；另也存在著術(shù)中滋養(yǎng)細(xì)胞未徹底清除并持續(xù)存在致術(shù)后發(fā)生宮外孕持續(xù)狀態(tài)的缺點(diǎn)[2]。因此，目前對(duì)于輸卵管妊娠患者，臨床上更需關(guān)注患者日后的輸卵管功能的重建和如何避免異位妊娠的再次發(fā)生。故對(duì)于輸卵管妊娠其處理重點(diǎn)應(yīng)集中在降低發(fā)病率以及維護(hù)患側(cè)輸卵管的正常解剖結(jié)構(gòu)上。其間，圍手術(shù)期患者的護(hù)理是保證手術(shù)成功及提高術(shù)后輸卵管功能恢復(fù)的必要條件[6，8]。

輸卵管吻合術(shù)是節(jié)段切除輸卵管的阻塞部位，間斷縫合兩斷端輸卵管肌層及漿膜層的端端吻合術(shù)。這種手術(shù)方式多用于輸卵管絕育術(shù)后和異位妊娠術(shù)后輸卵管阻塞的復(fù)通[9]。20世紀(jì)80年代末有學(xué)者將腹腔鏡應(yīng)用此術(shù)式上，腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)具有對(duì)機(jī)體損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。如能使用腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)治療輸卵管妊娠則可避免術(shù)后輸卵管阻塞而需再次行輸卵管吻合術(shù)，另外術(shù)中切除輸卵管病變部位也可避免術(shù)后輸卵管妊娠持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生[10-11]。因此，腹腔鏡下輸卵管端端吻合術(shù)應(yīng)是處理輸卵管妊娠最佳手術(shù)方式。目前腹腔鏡下輸卵管端端吻合術(shù)技術(shù)己成熟，將此術(shù)式廣泛運(yùn)用于輸卵管妊娠的處理以及此術(shù)式的開(kāi)展，將為臨床采用腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)處理輸卵管妊娠在手術(shù)方法的完善和適應(yīng)證的選擇上作一先導(dǎo)性探索。

本研究擬探討腹腔鏡下輸卵管端端吻合術(shù)處理輸卵管妊娠的可行性及療效，采用隨機(jī)分組，前瞻性收集資料并與腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)縫合術(shù)比較二者在術(shù)后輸卵管通暢率、通暢度、宮內(nèi)妊娠率及異位妊娠率的不同。研究結(jié)果表明，兩組患者在手術(shù)治療后，2個(gè)月后研究組輸卵管通暢程度較對(duì)照組高，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2年后研究組宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；異位妊娠率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明了腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)治療輸卵管妊娠可以有效提高術(shù)后輸卵管通暢度，提高宮內(nèi)妊娠率及降低再次異位妊娠率，療效優(yōu)于腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)縫合術(shù)治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 關(guān)錚.微創(chuàng)婦科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：40-41.

[2] 姚冰.臨床診療指南（婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：44-50.

[3] 覃麗錦.腹腔鏡下保守手術(shù)治療宮外孕術(shù)后的早期護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（1）：148-149.

[4] 吳秀娥，朱燕芬，陸瑞心，等.輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性宮外孕的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（20）：252O-2521.

[5] 劉鵬.宮外孕腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（5）：225-226.

[6] 涂娟，劉燴.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的圍手術(shù)期護(hù)理探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（7）：773-774.

[7] 侯素珍，陳芳，陳煥娥.腹腔鏡治療官外孕的護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2007，13（2）：108-109.

[8] 閆淑偉.腹腔鏡治療宮外孕的護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（6）：505-506.

[9] 孟曉玲.輸卵管吻合術(shù)208例的臨床分析[J].醫(yī)護(hù)論壇，2010，17（17）：156-157.

[10] 方小玲，張瑋，魏穎穎.結(jié)扎術(shù)后輸卵管二次吻合術(shù)六例臨床分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007，21（3）：321-322.

[11] 王才智，晉茂生，郭才，等.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠30例[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，30（2）：137-138.

（收稿日期：2013-04-27）