妊娠繼發嗜血細胞綜合征1例并文獻復習

[摘要] 嗜血細胞綜合征在臨床中為少見病，多繼發于病毒感染，繼發于妊娠的少見。本研究報道了1例妊娠繼發嗜血細胞綜合征，在發病初期以粒細胞缺乏、骨髓感染為主要表現，之后逐漸出現三系全血細胞減少、甘油三酯升高、纖維蛋白原下降、血清鐵蛋白升高、NK細胞缺乏；骨髓嗜血細胞現象。目前該病在臨床工作中的診斷還存在一定的難度，而且本病進展迅速，病情兇險，病死率高，又無特效治療，因此臨床醫生應提高對該病的認識，以盡早診斷，改善預后。

[關鍵詞]妊娠；敗血癥；嗜血細胞綜合征

[中圖分類號] R711 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）14-146-02

One case of pregnancy complicated with hemophagocytic syndrome and literature review

ZHENG Zhuanzhen QIAO Zhenhua YANG Linhua JIANG Bo WANG Yunpeng LI Yang

Department of Hematology，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

[Abstract] Hemophagocytic lymphohistiocytosis was a rare disease in clinical practice and often caused by viral infection，but secondary to pregnancy was rare.This paper reports 1 case of pregnancy complicated with hemophagocytic syndrome.In the early onset，the main clinical manifestation was severe infection in bone marrow and neutropenic，then gradually appeared pancytopenia，elevated triglycerides，fibrinogen decreased，increased serum ferritin，NK cell deficiency and large amount of hemophagocytosis in bone marrow.The diagnosis is full of difficulty and the disease progress rapidly.It is dangerous and the mortality is high.There has no specific treatment.Clinicians should improve the understanding of this disease in order to make an early diagnosis to improve prognosis.

[Key words] Pregnancy；Septicemia；Hemophagocytic syndrom

嗜血細胞綜合征亦稱嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥（HPG），1979年首先由Risdall等報道，分為原發性和繼發性兩類，前者為常染色體隱性遺傳病，后者可由感染、免疫或腫瘤所致[1]。嗜血細胞綜合征的診斷標準如下：（1）發熱超過1周，熱峰>38.5℃；（2）脾大；（3）兩系或三系全血細胞減少（血紅蛋白<90 g/ L，血小板<100×109/L，中性粒細胞<1×109/L）；（4）甘油三酯升高（≥3 mmol/ L）和（或）纖維蛋白原下降（<1.5 g/ L）；（5）血清鐵蛋白升高（≥500 μg/L）；（6）血漿可溶性CD25升高；（7）NK細胞活性降低或缺乏；（8）骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結發現嗜血細胞現象，未見惡性腫瘤細胞[2]。嬰兒或兒童嗜血細胞綜合征以原發多見，成人多為繼發[3]，病情兇險，診斷后大多數患者很快死亡。本研究報道以妊娠為誘因的嗜血細胞綜合征患者1例，分析其疾病進展及經驗教訓，希望能夠盡早診斷，為治療提供時機。

1 臨床資料

患者，女，39歲，停經8周時出現扁桃體腫大、口腔潰瘍、咽痛，嘔吐，低熱，體溫一般不超過38.5℃，血常規示：白細胞：0.45×109/L，中性粒細胞0.01×109/L，血紅蛋白92 g/L、血小板正常范圍。骨髓象示：增生活躍，粒系3.6%，紅系、巨核細胞正常。腹部彩超：肝、脾不大。胸部CT：肺部感染。血沉130 mm/h。外院診斷為“粒細胞缺乏癥、肺部感染、電解質紊亂”，給予泰能、莫西沙星、氟康唑聯合抗感染并惠爾血升白、糾正電解質紊亂等對癥支持治療20 d，無效，高熱，體溫波動于39.2～40.5℃，反復血常規示單純白細胞減少，查血培養、結核菌素、多部位細菌培養、EB及CMV病毒檢測、布氏桿菌、結核及肥達外菲反應均陰性，風濕系列及ENA多肽、腫瘤相關指標均陰性，患者呈進行性衰竭，轉入我院。

入院后行骨髓象檢查：增生活躍，粒系缺如，骨髓涂片尾部可見散在嗜血細胞，比例小于1%。骨髓培養：耐甲氧西林溶血葡萄球菌，痰培養銅綠假單胞菌（+++），給予利奈唑胺、美洛培南、伏立康唑、更昔洛韋、地塞米松10 mg/d聯合抗感染治療，體溫24 h后正常，并格拉諾賽特升白細胞治療15 d后，血象、骨髓象完全恢復，骨髓涂片中嗜血細胞明顯減少，遂停藥，行人工流產終止妊娠。1周后，再次發熱，頭皮多發癤腫，體溫最高達39.5℃，入院后行骨髓培養、痰培養均是泛耐藥綠膿桿菌，陰道拭子培養為大腸埃希菌，血液檢查全血細胞減少，血紅蛋白62 g/L，血小板56×109/L，中性粒細胞0×109/L；甘油三酯升高3.3 mmol/L；血清鐵蛋白升高1560 μg/L；NK細胞缺乏；骨髓涂片及活檢可見大量嗜血細胞（見圖1～3），未見惡性腫瘤細胞，明確診斷為嗜血細胞綜合征。

2 結果

給予美羅培南、利奈唑胺、伏立康唑、更昔洛韋聯合抗感染、糾正電解質紊亂、支持治療3 d，同時給予甲強龍、足葉乙甙聯合化療1 d，病情迅速惡化，表情淡漠、頸項強直、很快昏迷，死亡。

3 討論

中年女性，既往體健，以發熱，妊娠后感染、持續粒細胞缺乏為主要表現，病情進展迅速。病初骨髓象僅粒系缺如，未見大量嗜血細胞，膽紅素、甘油三酯、鐵蛋白均不高，肝脾不大，僅NK細胞比例減低，多次病毒檢查均陰性，給予聯合抗感染、升白、糖皮質激素對癥治療后，中性粒細胞半月后恢復，血象、骨髓象、體溫及電解質等結果完全正常。1周后，行人流術終止妊娠后再次出現發熱，全血細胞減少，一般情況差，行多部位骨穿，骨髓象示紅系、粒系缺乏，可見大量噬血細胞，骨髓活檢及CD68組化染色明確為骨髓中大量嗜血細胞，凝血檢測示APTT延長，膽紅素、甘油三酯升高，高鐵蛋白血癥，NK細胞減低，明確診斷為噬血細胞綜合征。

該患者發病比較特殊，妊娠前身體健康，妊娠后出現發熱、粒細胞缺乏，經過積極對癥治療后病情一度好轉，然而1個月后，明確表現出嗜血細胞綜合征的典型表現，住院期間多次行病毒系列檢測均陰性，發病與妊娠相關。對于妊娠相關的嗜血細胞綜合征，宋蕊等[4-6]曾有報道，我們要警惕妊娠合并HPS的可能。這例患者還有特殊之處在于，患者在粒缺伴發熱初期，骨髓培養為耐甲氧西林溶血葡萄球菌，此時骨髓中嗜血細胞偶見，抗感染治療有效，病情一度控制。然而，血象、骨髓恢復后1周，再次病情加重，疾病進展迅速，各項檢查均符合嗜血細胞綜合征。雖然給予聯合化療及抗感染、支持治療，病情迅速惡化。

HPS病情兇險，預后差，該病為一個逐漸進展的過程，從這個典型病例，我們是否可以在治療過程中，觀察、治療更細致，從而避免病情進展為嗜血細胞綜合征。我們是否應該注意：（1）患者骨髓培養陽性，初期抗感染治療有效，應該適當延長抗生素使用時間，鞏固抗感染的療效。（2）在這些文獻[7]發表的病例中，導致HPS病毒感染引起的嗜血細胞綜合征多見，即使EB及CMV陰性，我們抗病毒藥物治療也應該加強[8]。（3）患者初次以粒缺住院時，衰竭狀態，骨髓中易見嗜血細胞，NK 0.2%，鐵蛋白899 g/L，盡管肝脾、淋巴結不大，甘油三酯及纖維蛋白原及外周血指標不夠嗜血細胞綜合征的診斷標準，結合患者臨床癥狀要高度懷疑HPS的診斷，在抗感染的同時，給予足量靜丙球及糖皮質激素、足葉乙甙等聯合試驗性化療，這樣是否能夠阻止疾病的進展，挽救患者生命，這是我們今后需要動態監測病情及各項實驗室指標變化，及時處理。另外，最新國外學者報告，采用利妥昔單抗治療難治的系統性紅斑狼瘡（SLE）伴發的嗜血細胞綜合征也取得了很好的療效，可以考慮在臨床中進行嘗試。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-02-19）