長節段骨干粉碎性骨折彈性復位固定的技巧

[摘要] 目的 探討采用彈性復位固定治療長節段骨干粉碎性骨折的臨床技巧和療效。 方法 選取2005年1月～2011年5月期間在我院治療的長節段骨干粉碎性骨折患者49例為觀察組，采用彈性復位固定方案進行治療，同時選取這一時期采用髓內取骨植骨內固定治療的50例長節段骨干粉碎性骨折患者為對照組，并對所有患者進行為期6～18個月的隨訪。 結果 本組49例均痊愈出院，經X線復查，本組患者皆無成角，對線好，骨折端無一例出現移位現象，評定結果中效果明顯者29例，有效20例，有效率為100%，經隨訪可知觀察組患者均未出現功能障礙、肢體畸形或者鋼板出現斷裂或者松動等現象；對照組患者效果明顯25例，有效19例，效果差6例，總有效率為88%；兩組患者總有效率差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 采用彈性復位固定治療長節段骨干粉碎性骨折固定可靠，創傷小，并發癥少，無需特殊器械，骨折愈合時間短，操作簡單，消耗時間少，是科學、有效的治療方法，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 長節段骨干骨折；粉碎性骨折；彈性復位固定治療

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）14-154-03

Skill of elastic replacement and fixation on long-segment diaphysis comminuted fracture

ZHANG Daxiang

Department of Surgery， Majiang People's Hospital， Majiang 557600，China

[Abstract] Objective To explore the skill and clinical effect of elastic replacement and fixation on long-segment diaphysis comminuted fracture. Methods 49 cases with long-segment diaphysis comminuted fracture collected in our hospital from January 2005 to May 2011 were chosen as the observation group and the program of elastic replacement and fixation was measured. 50 cases with long-segment diaphysis comminuted fracture collected during the same period were treated as the control group with internal fixation with medullary bone grafting. All the patients were follow-up visited in the coming 6-18 months. Results 49 cases were recurred and no angel and no displacement in the fracture appeared. The results showed that 29 cases were excellent， 20 cases were effective and the effective rate was 100%. And the follow-up visit showed that no dysfunction， limbs deformity or steel rupture/start appeared in the observation group. In the control group， the results showed that 25 cases were excellent， 19 cases were effective， 6 cases were bad and the effective rate was 88%. There was significant difference in the effective rate between two groups（P<0.05）. Conclusion Elastic replacement and fixation on long-segment diaphysis comminuted fracture has reliable fixation， less damage， less complications and no special instrument， shorter fracture healing time， simple operation， less consumption time， and is scientific and effective treatment method， and worthy of clinical application.

[Key words] Long-segment diaphysis fracture； Comminuted fracture； Elastic replacement and fixation

長節段骨干的粉碎性骨折在臨床的治療中會經常出現，粉碎節段的長度超出骨干橫徑3倍以上，并且超出常用固定器的固定著力的范圍[1]。在臨床的手術固定治療方法中，常見的固定方法為髓內釘內固定、鋼板、骨折遠端牽引固定和外固定支架的固定等治療方法，治療的效果除了患者自身的因素外，醫生的治療方法和手術的操作熟練度也起到了一定的作用。本文選取我院2005年1月～2011年5月的49例長節段骨干粉碎性骨折患者，采用彈性復位固定方案進行治療，對患者進行為期6～18個月的隨訪，同時與采用髓內取骨植骨內固定治療的50例患者進行治療效果對比，發現觀察組患者手術順利，恢復良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月～2011年5月期間在我院采用彈性復性固定治療的骨折患者49例為觀察組，采用髓內取骨植骨內固定治療的50例為對照組。兩組組患者其中男62例，女37例，年齡最小14歲，最大52歲，平均（33.72±4.06）歲。骨折引起原因：踢球扭傷9例，高處墜落傷32例，砸傷22例，車禍傷36例。兩組患者均為粉碎性長節段骨干骨折，其中脛骨干骨折31例，股骨干骨折19例，橈骨干骨折12例，尺骨干骨折22例，肱骨干骨折16例；患者左側骨折有49例，右側骨折有74例，雙側骨折有24例。按照骨折AO分型原則，其中A型19例，B型42例，C型38例。兩組患者各臨床資料如年齡、性別、病程等各方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 （1）進行健康指導：護士和醫生應對患者和家屬進行耐心的健康教育，消除患者及家屬對手術的焦慮及緊張情緒，尤其在對手術后功能的恢復是否有功能障礙方面，對患者和家屬要有正確的引導和教育，盡最大可能取得病人的配合。（2）輔助檢查：進行髖骨斜位，髖臼前后位和閉孔斜位CT掃描等常規檢查，在手術前進行傷肢骨牽引，保持肌肉軟帶的松弛松施，為手術中的成功復位創造優良條件，同時應制定完善的手術方案。（3）本手術具有時間長、創傷大、出血多等特點，應做好準備工作，預備充足的全血，手術前1～2 h靜脈輸入生理鹽水，以稀釋血液，減少術中丟失全血。同時手術前適當預防性應用抗菌素，在手術前12 h靜脈注射頭孢類抗生素，術后根據患者情況還要繼續使用。

1.2.2 手術方法 （1）觀察組患者手術方法：常規切開患者骨折部位并使骨折端顯露出來，對骨折端髓腔內的碎骨片以及軟組織進行清理，清理完畢后準備進行復位，應先從患者骨折遠端向中心骨折線處進行復位，采用7號絲線對粉碎骨塊之間的不規則骨折線進行扎綁，對粉碎性的骨折端暫時的維持復位固定，根據手術中的復位成型后的骨折分布，查看通過螺釘固定的骨塊，從而選擇超過骨折端橫徑3倍以上的鋼板進行調整或者是塑性，并確定放置的位置，使骨折的部位盡可能多的用鋼板和螺釘進行固定治療，在確定了放置的位置后，保持骨折的對位線在直視的情況下，在鋼板的骨折段上用鋼絲環繞將鋼板和骨折段進行彈性的固定，首先固定骨折的近折端，對骨折段和遠折端進行對位對線的調整，保證沒有誤差，然后根據骨折塊的位置，使用調整螺釘的固定方向將骨折塊進行固定，對于不可以使用螺釘固定的骨塊，可以用鋼絲進行固定，最后將無固定作用的鋼絲和絲線進行拆除。（2）對照組患者手術方法：患者麻醉，取仰臥位，取S-P切口，常規入路分離至骨折端，清除骨折處血凝塊，盡量保留碎骨塊附著骨膜，找出所有移位碎骨塊，然后先用吸引器吸出髓腔內黃骨髓，以直髓核鉗經髓腔伸入近/遠骨端，鉗取足量松質骨備植骨用。用持骨鉗逐將標志明顯的大骨塊一一復位，然后臨時固定，安放鎖定鋼板，進行“動力化”固定。沖洗，置引流管，植松質骨于骨缺損及骨折縫隙處，術區加壓包扎。髓內釘固定者切口取2～3 cm長，血管鉗分離至骨折處，吸出骨髓，以髓核鉗髓腔取骨后逆行擴髓找到進釘點，常規插釘固定，植骨。

1.2.3 術后處理 手術后對患者切口進行處理，一般情況使用抗生素1周左右，對切口腫脹的患者可以配合甘露醇進行脫水消腫，之后使用石膏在肢體的外部做外固定[2-4]。傷口出包扎的敷料若有滲透，應及時進行更換。手術后第2天，若傷口深處減少，則要注意行踝及各趾功能鍛煉。術后1個月進行去除外固定石膏托，術后兩個月對患者進行X線片檢查。待患者有骨痂形成后，扶患者拐下地進行適度鍛煉。

1.3 療效評定

明顯有效：患者骨折部位復位準確，已得到正常愈合，未有局部出現畸形。有效：患者骨折部位稍有移動，大部分已得到正常愈合，對位對線較好，未有局部出現畸形。效果差：患者骨折部位不連或者再次遭受骨折，對位對線差，或者局部愈合出現明顯畸形，固定物松動、斷裂等。總有效率=（明顯有效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統計學軟件分析，計數資料采用t檢驗，組間對比采用x2檢驗，P<0.05為差異顯有統計學意義。

2 結果

本組49例長節段骨干粉碎性骨折均痊愈出院，經X線復查，本組患者皆無成角，對線好，骨折端無一例出現移位現象。評定結果中觀察組明顯有效患者29例（59.2%，29/49），有效患者20例（40.8%，20/49），總有效率為100%。對本組患者進行為期6～18個月的隨訪，均未出現功能障礙、肢體畸形或者鋼板出現斷裂或者松動等現象，皆無畸形愈合。對照組患者50例，其中效果明顯25例，有效19例，效果差6例，其中3例發生延遲愈合，2例無骨不連，1例內固定物松動、斷裂，總有效率為88%。兩組患者總有效率差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 手術特點

在手術中，使用鋼絲捆扎既能不破壞骨髓腔內膜，保持完整的骨內膜，又可以促進骨內膜血供和內膜成骨，對粉碎性骨折復位起到很大作用[5]。同時在體外應用合適的外固定架，形成了一個穩定牢固的外固定環境，為粉碎性骨折愈合提供了一個穩定的條件。隨訪觀察過程中，從X線片中可見，有大量骨痂形成，大量骨痂通過骨折線包圍骨小梁，這與骨塊周圍組織相連有關[6]。

對長節段的骨干粉碎性骨折使用彈性的復位固定方法治療有以下幾點特點：（1）復位后粉碎性的骨折塊在鋼絲或者是絲線和鋼板的天性固定下，所形成的整體不容易發生松動和移位；（2）彈性固定的方法對骨折塊軟組織的損傷小，盡可能的保留，對骨折的愈合有促進的作用；（3）解決常見的骨折固定器對長節段的粉碎性骨折的固定效果差和易出現移位的缺點 ；（4）復位固定的成功率較高，減小反復復位的失敗率，縮短手術的時間，減少對創傷的刺激，有利于骨折部位的愈合；（5）使用彈性固定的方法有利于患者在進行了其它固定方法失敗情況下的治療信心的恢復[7-10]。

髓內取骨方法優點：長髓核鉗取骨操作方便，省時易行；取骨量較大，能滿足多數粉碎性骨折病例的植骨需求；創傷?。豢蓽p少脂肪栓塞并發癥的發生；自體骨較其他人工植骨材料相容性好，能更好地促進骨折的愈合。缺點主要為：存在相對適應證；對骨端骨量有短期影響；有部分損傷髓內血運可能。

3.2 手術注意事項

在無菌環境下進行操作，保證反彈器針孔不被感染，并且保持干潔，目的主要是避免日后因皮膚過緊而發生針眼感染或者皮膚壞死等不良癥狀；適當的調整加壓力度的大小，完善石膏下敷墊，使其既能固定骨折、解決復位，又可以不對跟骨血液循環造成影響和對皮膚造成壓損；反復強調功能鍛煉對患者康復的重要作用，使患者盡量配合，盡最大可能的引導和督促患者充分的進行功能練習。

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（收稿日期：2013-05-13）