無張力疝修補術治療腹股溝疝402例

[摘要] 目的 評價無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床療效。 方法 回顧性分析2008年1月～2012年12月我院行開放式腹股溝疝無張力修補術治療腹股溝疝402例的臨床資料，對不同術式的手術時間、術后疼痛、切口感染、切口血腫以及術后疝復發等相關并發癥進行觀察和總結。 結果 統計中無手術死亡病例，術后短期出現切口下血腫3例，切口脂肪液化6例，血腫4例，切口感染4例，隨訪中有1例術后5個月疝復發，2例術后出現慢性輕度疼痛， 1例患者出現睪丸疼痛。Lichenstein術的近期和遠期并發癥均顯著地大于Rutkow術（P<0.05）。 結論 開放式無張力疝修補術治療腹股溝疝安全有效，同時具有創傷小，恢復快，住院時間短，復發率低及術后并發癥少等優點，合理的術式選擇和規范化操作可以獲得良好的治療效果。

[關鍵詞] 腹股溝疝；無張力疝修補術

[中圖分類號] R656.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）14-160-03

402 cases report of without tension hernia repair in treatment of inguinal hernia

YANG Dongfang ZHAO Guangfeng

Department of General Surgery， Huaiyuan County Second People's Hospital of Anhui Province， Huaiyuan 233400， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical curative effect without tension hernia repair in treatment of inguinal hernia. Methods The clinical data of 402 cases of inguinal hernia given open without tension hernia repair from January 2008 to December 2012 in our hospital were retrospectively analyzed， the related complications such as operation time of different operative methods， postoperative pain， infection of incision，incision hematoma and postoperative hernia recurrence， were observed and summarized. Results There were no the no surgical deaths， postoperative 3 cases appeared under the incision hematoma， 6 cases had the fat liquefaction of incision， 4 cases had seroma， 4 cases had infection of incisional wound， 1 case of postoperative follow-up may hernia recurrence， 1 case had chronic mild pain， and 1 case had testicular pain after surgery. The recent and forward complication rate in Lichenstein were significant higher than those in Rutkow （P<0.05）. Conclusion Open without tension hernia repair in treatment of inguinal hernia is safe and effective，at the same time have the advantages of small trauma， rapid recovery， short hospitalization time， low recurrence rate and less postoperative complications， the reasonable operation type and standardized operation can obtain good therapeutic effect.

[Key words] Inguinal hernia； Without tension hernia repair

腹股溝疝是一種外科常見病，我國60歲以上者的發病率高達3%～5%，其中腹股溝斜疝最多見，占腹股溝疝的85%～95%。傳統的疝修補術因術后復發率高，手術創傷大，住院時間長及術后并發癥多等缺點，現已逐漸被無張力疝修補術所取代。統計我院自2008年1月～2012年12月所有行腹股溝疝無張力修補術402例患者，給予行Lichenstein術和Rutkow術，現將治療效果和臨床體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計402例患者中，男376例，女26例；年齡19～86歲，平均（60.28±2.60）歲；單側腹股溝疝390例，雙側12例，其中腹股溝斜疝374例（包括6例術后復發性疝及2例有注射硬化劑治療無效疝），直疝28例。根據Gilbert分型，原發性腹股溝疝394例中：Ⅰ型78例，Ⅱ型156例，Ⅲ型132例，Ⅳ16例，Ⅴ型9例，Ⅵ型3例。

1.2 手術方法

統計患者中常規采用連續性硬膜外麻醉，少數有禁忌證患者給予全麻或局部麻醉，所有患者均采用開放式無張力疝修補術治療（Lichenstein術或Rutkow術），不同術式采用相應補片，其中行Lichenstein術者104例，行Rutkow術者298例。手術時間22～75 min，平均34 min。術中出血50～100 mL者5例，其余均≤15 mL。

1.3 統計學方法

采用SPSS15.0統計學軟件進行統計分析，率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

統計所有患者無手術死亡病例。住院時間5～12 d，平均（7.0±0.5）d，術后隨訪1個月～4年（包括門診隨訪和電話隨訪），平均（32.6±3.2）個月。

術后短期并發癥及遠期并發癥情況詳見表1。所有患者中近期并發癥17例，3例血腫患者術后經局部熱敷及理

療減輕，后門診隨訪短期內完全吸收；4例切口感染和6例脂肪液化者給予手術切口及時換藥均在術后半個月內痊愈；4例血清腫患者中2例較重者經局部穿刺抽吸后緩解，后門診隨訪癥狀消失，另2例癥狀輕者出院后門診隨訪均在1個月內緩解消失。Lichenstein術患者近期并發癥率發生率為5.77%，Rutkow術患者近期并發癥率發生率為3.69%，x2檢驗顯示Lichenstein術的近期并發癥率發生率顯著地大于Rutkow術患者（x2= 8.018，P=0.039）。所有患者出現遠期并發癥者有4例，2例為術后腹股溝區切口周反復隱痛，門診給予局部封閉及理療后疼痛緩解；1例睪丸疼痛癥狀較輕，門診隨訪建議口服止疼藥后漸緩解；另1例85歲患者于術后5個月復發，建議其再次手術，患者家人考慮到患者年齡高拒絕再次手術，1年后失去隨訪。Lichenstein術患者遠期并發癥率發生率為1.92%，Rutkow術患者遠期并發癥率發生率為0.67%，x2檢驗顯示Lichenstein術的遠期并發癥率發生率顯著地大于Rutkow術患者（x2= 8.153，P= 0.036）。

3 討論

3.1 術后疝復發的預防

傳統的腹股溝疝修補術后復發率較高，近15年來，我國的疝外科發展非常迅速，同時隨著社會老齡化，該病的發病率也有所升高，預防腹股溝疝術后復發尤為重要，盡管無張力腹股溝疝修補術術后復發率低，但仍有一定的復發率。國外文獻報道無張力疝修補術后復發率在1.1%～6.3%[1]。復發因素主要包括兩個方面，一是患者方面因素，如高齡、慢性長期咳嗽、便秘、前列腺肥大排尿困難等致腹壓升高以及高齡后膠原代謝障礙；另一方面為醫生技術因素，包括手術醫生對局部解剖的認識和掌握程度、手術技術和技巧、補片的合理選擇及對患者圍手術期的處理等[2]。總結我們的經驗，預防術后復發要注意以下幾點：（1）疝囊的游離要充分，無張力疝修補術強調要高位游離還納疝囊，術中以游離疝囊至腹橫筋膜處，在距疝囊頸部約5 mm處，腹壁下血管外側切開腹橫筋膜，有腹膜外脂肪顯露時，標志疝囊已游離至高位，這樣就能做到疝囊完全還納，是防止術后疝復發的重要技術要求。（2）精索的游離同樣重要，充分的游離精索，可以使補片放置后確保疝囊完全在補片深面的腹膜一側，不會在補片和腹橫筋膜間殘留疝囊，造成復發。（3）補片的大小裁取及合理放置很重要，補片過小修補不牢易復發，過大會導致游離空間相對變小，放置困難以致卷曲皺折留有空隙。（4）補片放置后周邊要數針間斷固定于筋膜，這樣可以使補片近期不會因為患者活動或自身因素而移位。（5）注意有無復合疝，眾所周知，在大量的腹股溝疝患者中，會有少數患者同時存在斜疝和直疝或斜疝和股疝，甚至斜疝、直疝和股疝同時存在，這就要求手術者在作無張力腹股溝疝修補術時，不要遺漏存在的隱匿疝。（6）預防切口感染，切口感染后會因異物補片的置入而長期不愈，甚至短期內要取出補片而導致修補失敗疝復發。（7）無張力腹股溝疝修補術的方法較多，如目前應用較多的Lichtenstien手術和Rutkow手術，還有Millikan手術、Gilbert手術、Kugel手術、Traubucco手術以及腹腔鏡修補手術。在嘗試應用新技術前要在帶教老師的指導下充分的學習和熟練掌握。

3.2 感染及脂肪液化

無張力疝修補術是一無菌手術，手術部位的感染時可以控制的并發癥，除了術中做到嚴格的無菌操作外，還要注意以下幾點。（1）術中的確切止血及關閉切口前術野滲血的徹底清除，因為血液的存留給細菌的生長繁殖提高了很好的培養基，手術時，小的滲血點電凝可以牢固的止血，但大的血管離斷時必要時要結扎，不要過分的相信電凝效果，術中的電灼致血管閉塞不代表術后也不會出血，且過多的使用電刀易致脂肪液化、切口下積液產生，從而導致切口感染發生率升高。（2）防止積液產生，前已述及滲血及過多的使用電刀會切口下積液產生增加，同時過大的疝囊不必強求完全剝離，過多的剝離會使創面增加，滲出增多，可以橫斷疝囊，遠斷端曠置，但遠斷端疝囊壁切緣要注意止血，同時關閉切口前一定要清除遠端疝囊內的積血積液。防止術后陰囊水腫甚至血腫形成。（3）補片的周邊固定針數不要過多過密，切口下的縫合可以采用非絲線縫合，絲線縫合可導致感染和膿腫形成[3]。（4）術后可以適當應用抗生素，因為人工補片畢竟也是一種異物，會增加感染的發生率。

3.3 疼痛的預防

補片引起的術后疼痛治療起來比較麻煩，而且沒有特別的有效治療措施，部分患者疼痛較重且持續時間較長，不僅會給患者帶來痛苦，也會給醫生帶來很多麻煩和困擾，國內外報道慢性疼痛發生率達2%～5%[4]。當然，無張力修補術患者疼痛發生率要低于傳統的腹股溝疝修補術。疼痛與髂腹下神經、髂腹股溝神經或生殖股神經的生殖支受損傷有關，在術中要避免鉗夾或縫扎這些神經，特別是在縫合固定補片時要看清神經走向[5]。本組有1例術后出現慢性疼痛，經保守治療緩解，但大宗資料顯示部分患者術后切口周慢性疼痛難以緩解，甚至有的患者二次手術取出補片。如果保守治療效果不理想，決定再次手術時需要慎重和充分溝通，因為再次手術可能解決不了任何問題[6]。

3.4 精索損傷及術后睪丸疼痛甚至壞死

腹股溝疝無張力修補術強調要充分游離疝囊和精索，總結我們的體會術中不要過多的切斷提睪肌及過分的牽拉精索，過分的牽拉精索會導致精索血管的損傷，當有精索血管損傷滲血時不要盲目的用電刀直接電凝，以免精索血管內血栓形成造成術后睪丸缺血壞死，可以用溫鹽水紗布壓迫止血[7-8]。置放片狀補片后，要注意根據精索的粗細來留置鑰匙孔的大小，以可以通過一示指尖為宜，鑰匙孔過小可直接影響精索血管的通暢，甚至導致術后睪丸壞死。

總之，腹股溝疝無張力修補術較傳統的組織修補術有很多的優點，但它并非是一個簡單的小手術。術后的并發癥雖然有減少，但仍然不能完全避免，這就要求我們在手術時要遵循規范的操作，不斷的提高自身技術水平，同時要不斷的總結臨床經驗。

[參考文獻]

[1] Dasari B，Grant L，Irwin T.Immediate and long-term outcomes of Lichtenstien and kugel patch operations for inguinal hernia repair[J].Ulster Med J，2009，78（2）：115-118.

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[4] 趙渝.腹股溝疝修補術后慢性疼痛的原因及治療[J].中國實用外科雜志，2006，26（11）：826-828.

[5] 楊福全.預防腹股溝疝無張力修補術后并發癥幾個關鍵問題[J].中國實用外科雜志，2012，32（6）：441-442.

[6] 李紹杰，唐健雄，陳革，等.無張力疝修補術治療腹股溝疝4438例報告[J].中國實用外科雜志，2012，32（6）：459-461.

[7] Pelissier EP，Blum D，Ngo P，et al.Transinguinal preperitoneal repair with the Polysoft patch：prospective evaluation of recurrence and chronic pain[J].Hernia，2008，12（1）：51-56.

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（收稿日期：2013-05-10）