重癥急性胰腺炎早期簡化手術(shù)治療的臨床應(yīng)用

[摘要] 目的 探討重癥急性胰腺炎早期簡化手術(shù)治療的臨床價(jià)值。 方法 回顧分析2005年1月～2012年6月收治的重癥急性胰腺炎（SAP）病例資料48例。其中施實(shí)早期簡化引流手術(shù)34例，簡稱A組。非手術(shù)治療14例，簡稱B組。采用APACHEⅡ評分軟件評估A組術(shù)前及術(shù)后24 h的最高APACHEII得分，B組入院1周內(nèi)及1周后的最高APACHEII得分。觀察A、B兩組治愈率、死亡率及后期并發(fā)癥發(fā)生率和住院床日。 結(jié)果 A組術(shù)前最高APACHEII 評分（16.5±3.8），術(shù)后24 h最高APACHEII評分（18.3±2.6），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組入院1周內(nèi)最高APACHEII評分（14.2±2.6），1周后最高APACHEII評分（16.7±2.1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。A組治愈27例（79.41%），好轉(zhuǎn)3例（8.82%），死亡4例（11.76%）例，發(fā)生后期并發(fā)癥6例（17.64%）。B組治愈9例（64.28%），好轉(zhuǎn)2例（14.28），死亡3例（21.42%），發(fā)生后期并發(fā)癥7例（50.00%）。兩組后期并發(fā)癥比較胰腺囊腫和二重感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；胰周感染發(fā)生率及治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；平均住院床日比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 早期簡化手術(shù)治療手術(shù)打擊力度有限，對于膽源性SAP尤其是SAP-Ⅱ級患者來說不僅是綜合治療的一種手段更是生命攸關(guān)的救治措施，并且具有非手術(shù)治療不可取代的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；手術(shù)

[中圖分類號] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）14-176-03

Clinical application of reduced surgical treatment of early severe acute pancreatitis

GAO Yuyong LI Ming LU Wei

Department of Surgery， Tianquan County People's Hospital， Tianquan 625000， China

[Abstract] Objective To investigate of clinical value of reduced surgical treatment of the early severe acute pancreatitis. Methods The clinical data（January 2005 - June 2012）of 48 cases of severe acute pancreatitis（SAP） were analyzed retrospectively. Among them，34 cases of reduced early surgical drainage were referred to as the A group and 14 cases of non-surgical treatment were referred to as the B group. The highest score of Group A in preoperative and postoperative 24 hours were evaluated by APACHEⅡ score APACHEⅡ scoring software. Using the same method of assessment，the highest score of Group B were evaluated within a week and a week later admitted to hospital. The cure rate，the incidence of mortality，late complications and inpatient bed days for AB two groups were observed. Results In group A，the highest preoperative APACHEⅡ score was（16.5±3.8），the highest APACHEⅡ score 24 h after（18.3±2.6），P>0.05. In group B，the highest APACHEⅡ score admission within a week was （14.2±2.6），highest APACHEⅡscore a week after （16.7±2.1），P<0.01. 27 cases （79.41%）of A group were cured，improved in 3 cases（8.82%），4 cases （11.76%） patients died，the occurrence of late complications in 6 cases （17.64%）. 9 cases （64.28%） of Group B were cured，improved in 2 cases（14.28），3 patients died （21.42%），the occurrence of late complications in 7 patients（50.00%）. The late complications，such as pancreatic cysts and superinfection incidence，there were significant differences between the two groups （P<0.05） and no significant difference in peripancreatic infection rate，cure rate，improvement rate，mortality between the two groups （P>0.05）. There were very significant differences in average length of stay bed between the two groups（P<0.01）.

Conclusion Reduced surgical treatment of the early severe acute pancreatitis have less impact on biliary SAP patients，especially for SAP-Ⅱ-class patients，that not only an important means to comprehensive treatment measures，but also difficultly replaced by non-surgical treatment.

[Key words] Acute pancreatitis；Surgery

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），目前不主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，僅限于膽源性有膽道梗阻的病例實(shí)施開腹或ERCP治療[1-2]。然而在臨床實(shí)際工作中（尤其是基層醫(yī)院）手術(shù)仍然是必不可少的治療手段，手術(shù)方式和指征的把握仍然值得探討。我們從1996年以來開展早期簡化引流手術(shù)[3]治療（SAP）取得了一些經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步探討該手術(shù)方式的臨床價(jià)值，本研究回顧性分析2005年1月～2012年6月收治的48例SAP患者資料，采用APACHEⅡ評分軟件，分別評估手術(shù)組術(shù)前及術(shù)后24 h最高APACHEⅡ得分和非手術(shù)組入院1周內(nèi)及1周后的最高APACHEII得分以

便客觀評價(jià)兩組治療結(jié)果，同時(shí)比較了手術(shù)與非手術(shù)兩組的住院床日及后期并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月～2012年6月我們收治的，符合第十屆全國胰腺學(xué)術(shù)會議制定的（SAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的病例資料48例。發(fā)病6～48 h入院。實(shí)施早期簡化引流手術(shù)治療34例，男15例，女19例；年齡28～81歲，中位年齡48.5歲；其中屬SAP-Ⅰ級26例，SAP-Ⅱ級8例；膽源性27例，術(shù)前明確有膽道梗阻的14例，合并休克及ARDS6例，保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)7例，非膽源性7例，伴有休克及ACS5例，意識模糊和呼呼吸衰竭各1例。術(shù)前均有劇烈腹痛、腹膜刺激征明顯，腹腔穿刺抽出有咖啡色血性液體。經(jīng)尿道膀胱測量腹腔內(nèi)壓的18例，IAP均≥20 cm H2O。同期非手術(shù)治療的14例，簡稱B組，男6例，女8例，年齡31～78歲，中位年齡48.2歲；其中屬SAP-Ⅰ級10例，SAP-Ⅱ級4例；膽源性4例，非膽源性10例，均有劇烈腹痛、腹膜刺激征明顯，腹腔穿刺抽出有啤酒色或渾濁液體，合并有休克7例、MODS 4例，明顯腹脹6例。兩組年齡、性別及入院24 h內(nèi)APACHEII評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法及分組

根據(jù)病情有明確膽道梗阻、腹膜炎體征明顯、中毒癥狀嚴(yán)重、腹腔穿刺抽出大量咖啡色血性液體者急診手術(shù)；入院1周內(nèi)保守治療病情加重者早期手術(shù)；患者及家屬不愿意手術(shù)及非膽源性胰腺炎患者采取非手術(shù)治療。本組無延期手術(shù)和二次手術(shù)病例。

手術(shù)方式：力求簡單有效以早期簡化引流手術(shù)為主，即在充分?jǐn)U溶抗休克等綜合治療基礎(chǔ)上施實(shí)的胰腺上、下緣及體部被膜充分切開減壓、清除胰腺壞死組織、網(wǎng)膜囊內(nèi)置雙管或三管（其中一根用腹腔吸引管改制以保障通暢）于胰腺上下緣或壞死區(qū)作為沖洗引流管，縫合網(wǎng)膜囊后右下腹腔置單根乳膠管引流術(shù)。本組根據(jù)病因和病情同時(shí)行膽囊切除25例，膽囊造瘺2例，膽總管探查T型管引流術(shù)16例。手術(shù)時(shí)間60～125 min，平均85 min。術(shù)后切口一期縫合，生理鹽水每天5000 mL左右持續(xù)胰床灌洗，1周左右隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減少灌洗量。2周左右病情穩(wěn)定后拔管。其他治療原則同非手術(shù)治療，即維持水電解質(zhì)平衡、胃腸減壓、抑制胰腺分泌及靜脈營養(yǎng)支持和防治感染治療。

1.3 結(jié)果判斷

1個(gè)月后按照以下標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)臨床療效[5]。（1）治愈：治療30 d內(nèi)腹痛、腹膜刺激癥狀消失；血尿淀粉酶正常；CT檢查提示胰腺和胰腺周圍無病變，能正常進(jìn)食；治療過程中未出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)的并發(fā)癥已控制；（2）病程遷延（好轉(zhuǎn)）：治療過程中患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，治療30 d內(nèi)并發(fā)癥未能控制；（3）患者死亡。

2 結(jié)果

手術(shù)治療組術(shù)前最高APACHEⅡ評分（16.5±3.8），術(shù)后24 h最高APACHEⅡ評分（18.3±2.6）。采用計(jì)量配對資料t檢驗(yàn)，t=1.5，P>0.05。非手術(shù)治療組入院1周內(nèi)最高APACHEⅡ評分（14.2±2.6），1周后最高APACHEⅡ評分（16.7±2.1），t=5，P<0.01。見表1。A組治愈27例（79.41%），好轉(zhuǎn)3例（8.82%），死亡4（11.76%）例，發(fā)生后期并發(fā)癥7例（20.58%）。B組治愈9（64.28%）例，好轉(zhuǎn)2例（14.28），死亡3例（21.42%），發(fā)生后期并發(fā)癥11例（78.57%）。兩組后期并發(fā)癥比較胰腺囊腫和二重感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；胰周感染發(fā)生率及治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；平均住院日比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組后期并發(fā)癥及治療結(jié)果見表2。

3 討論

隨著對SAP 病理進(jìn)程認(rèn)識的不斷深入，以及在重癥監(jiān)護(hù)、內(nèi)鏡技術(shù)、藥物等方面取得的進(jìn)展，非手術(shù)治療SAP確實(shí)取得了很大成績。然而，早期治療一直存在著手術(shù)與非手術(shù)治療兩種不同意見，其手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等方面亦未達(dá)成共識[6]。在SAP早期，因胰腺組織周圍大量滲出等原因造成有效循環(huán)血容量不足，引起低血容量休克及腹腔高壓，一般腹腔內(nèi)壓IAP≥25 cm H2O時(shí)就會引發(fā)臟器功能障礙出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征[7]（ACS）。加之胰腺組織壞死，胰脂肪酶及蛋白酶被激活，大量胰酶及壞死因子的釋放引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），保守治療難以控制病情發(fā)展。隨著手術(shù)損傷控制原則的提出，對SAP不主張過大的手術(shù)而強(qiáng)調(diào)適度的觀點(diǎn)已逐漸成為共識。

膽源性胰腺炎有完全梗阻、不完全梗阻和非梗阻三型之分[8]，對于完全梗阻型應(yīng)早期手術(shù)治療的觀點(diǎn)國內(nèi)外學(xué)者是一致的。而后兩型臨床上靠影像學(xué)檢查較難判定。況且基層醫(yī)院多數(shù)不能常規(guī)開展ERCP，無法施行Oddi括約肌切開取石和鼻膽管引流，在條件所限下積極行開腹膽囊切除，膽總管切開取石，T型管引流同時(shí)作有限的胰腺被膜切開減壓及胰床置管引流是可取的。我們認(rèn)為有下列情況者應(yīng)采取早期簡化引流手術(shù)：（1）有膽道梗阻或重癥膽管炎表現(xiàn)；（2）病勢兇險(xiǎn)、有并發(fā)休克和（或）MODS征兆者；（3）腹膜炎體征重、范圍廣、腹腔內(nèi)壓IAP≥20 cm H2O、腹腔穿刺抽出較多血性滲液者；（4）非膽源性胰腺炎保守治療72 h以上病情無好轉(zhuǎn)且CT提示胰腺壞死嚴(yán)重達(dá)C級、胰腺周圍有大量積液。本組8例SAP-Ⅱ級有5例成活，而非手術(shù)治療的4例SAP-Ⅱ患者僅2例成活更說明早期手術(shù)的重要性。

De Waele等[9]對124例SAP病例的多因素分析表明手術(shù)干預(yù)不是影響預(yù)后的主要因素。A組與B組雖然在治療結(jié)果比較上無顯著差異（P>0.05），但是后期并發(fā)癥發(fā)生率和住院床日明顯低于后者（P<0.05及0.01）。A組自身手術(shù)前后APACHEII評分比較無顯著差異（P>0.05），B組1周內(nèi)及1周后的APACHEⅡ評分比較，差異顯著（P<0.01），表明早期簡化手術(shù)打擊力度不大對患者是利大于弊的，而B組病例在急性反應(yīng)期病情多有加重趨勢。縣級醫(yī)院因技術(shù)設(shè)備有限多數(shù)缺乏ERCP，有時(shí)靠實(shí)驗(yàn)室檢查及影響學(xué)資料也難以鑒別膽道梗阻，因此早期手術(shù)指征宜放寬。

本組經(jīng)驗(yàn)表明早期簡化引流手術(shù)對患者打擊力度不大，患者恢復(fù)快，住院床日少，從而減少了住院費(fèi)用。它不僅是綜合治療的手段，更是生命攸關(guān)的措施，具有非手術(shù)治療不可取代的價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.

[2] 張明滿，譚忠宜，余永康，等.重癥急性胰腺炎早期手術(shù)治療的臨床評價(jià)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，28（6）：817-819.

[3] 江景芝.中華綜合醫(yī)學(xué)理論與臨床[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2002：399-400.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J].中華外科雜志，2001（12）：963-964.

[5] 范銀亮.重癥急性胰腺炎臨床治療對比分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，37（7）：61-62.

[6] 潘永傳.非手術(shù)與手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的對比分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，23（3）：267-269.

[7] 黎介壽，李維勤.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征和時(shí)機(jī)的再認(rèn)識[J].中國實(shí)用外科雜志，2003，23（9）：513-514.

[8] 耿小平.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征與時(shí)機(jī)探討[J].肝膽外科雜志，2007，15（1）：3-6.

[9] De Waele JJ，Hoste E，Blot SI，et al.Perioperative factors determine outcome after surgery for severe acute pancreatitis[J].Crit Care，2004，8：430-432.

（收稿日期：2013-04-16）