經尿道切除膀胱腫瘤治療膀胱癌的療效和安全性分析

[摘要] 目的 分析經尿道切除膀胱腫瘤治療膀胱癌的療效和安全。 方法 對2007年1月至2009年5月采用經尿道膀胱腫瘤切除術（觀察組，n=45）或膀胱部分切除術（對照組，n=45）治療的90例淺表性膀胱腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。 結果 兩組患者的復發率差異無統計學意義，但觀察組患者的手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、膀胱沖洗時間、住院時間和并發癥發生率都顯著地小于對照組患者。 結論 經尿道膀胱腫瘤電切術治療淺表性膀胱腫瘤療效好、安全可靠、操作簡單、損傷小、恢復快、并發癥少等優點，可以作為治療淺表性膀胱腫瘤的首選方法。

[關鍵詞] 膀胱腫瘤；經尿道切除；療效；安全性

[中圖分類號] R737.14 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）13-25-03

Analysis of curative effect and safety of transurethral resection of bladder tumor for treatment of bladder tumor

HE Zhiqiang

Department of Urology Surgery， Shangqiu City First People's Hospital， Shangqiu 476100， China

[Abstract] Objective To analyze the curative effect and safety of transurethral resection of bladder tumor for treatment of bladder tumor. Methods Analyzed retrospectively the clinical data of the transurethral resection of bladder tumor （observation group， n=45） or the partial cystectomy（control group， n=45） for treatment of 90 patients with superficial bladder tumor in our hospital from January 2007 to May 2009. Results There was no significant difference in recurrence rate between two groups. However， the operation time， peri-operative bleeding， indwelling catheter time， bladder irrigation time， hospitalization time， and complication rate in the observation group were significant lower than those in the control group. Conclusion Transurethral resection of bladder tumor for treatment of superficial bladder tumor has many advantages， including good curative effect， safe and reliable， simplicity of operator， recover quickly， and fewer complications. It can be as preferred method to treat superficial bladder tumor.

[Key words] Bladder tumor； Transurethral resection； Efficacy； Safety

隨著生活水平的提高和社會老齡化，癌癥患者逐年增加。膀胱癌在歐美國家中占泌尿生殖系腫瘤的第二位，僅次于前列腺癌。在我國泌尿系及男性生殖系腫瘤以膀胱癌的發病率最高。膀胱腫瘤根據腫瘤浸潤深度分為淺表性膀胱腫瘤和浸潤性膀胱腫瘤，淺表性膀胱腫瘤包括Tis、Ta、T1腫瘤。膀胱癌初診時淺表性膀胱腫瘤約占膀胱腫瘤的70%～80%，而淺表膀胱癌首選治療方法是經尿道腔內電切+膀胱灌注，該方法對患者創傷小，可反復手術而不增加難度，且保留膀胱，患者術后生活質量較高，符合“保留器官的局部手術加化療”這種近年來國際上治療腫瘤的新趨勢。但有40%～80%的病例在術后12個月內復發[1-2]。我們對2007年1月～2009年5月采用經尿道膀胱腫瘤切除術治療的45例和膀胱部分切除術治療的45例淺表性膀胱腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，以期了解經尿道切除膀胱腫瘤治療淺表性膀胱腫瘤的臨床療效特點，為更加合理有效的選擇手術方案治療淺表性膀胱腫瘤提供依據。此外隨著現代醫學越來越重視患者心理因素對疾病的影響，本研究還通過量表分析膀胱癌患者的希望水平情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2007年1月～2009年5月收治的90例淺表性膀胱腫瘤患者。所有患者術前均經CT、膀胱鏡檢以及活檢病理學確診為移行細胞癌，手術方案根據患者本人意愿的選擇分成經尿道膀胱腫瘤切除術和膀胱部分切除術。其中采用經尿道膀胱腫瘤切除術治療的淺表性膀胱腫瘤患者45例（觀察組），男29例，女16例，年齡37～78歲，平均（52.2±10.2）歲；采用膀胱部分切除術治療的淺表性膀胱腫瘤患者45例（對照組），男30例，女15例，年齡36～79歲，平均（53.0±10.1）歲。兩組患者的年齡，性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者都采用腰麻或連續硬膜外阻滯麻醉。觀察組患者采用德國Wolf電切鏡進行手術，切除范圍包括膀胱腫瘤的瘤體、蒂部和基底部，深度達到淺肌層，最后電灼或電切腫瘤基底周圍2 cm左右的黏膜。對照組患者的切除范圍包括腫瘤及其周圍2～3 cm的全層正常組織。

術后立即定期灌注吡柔比星30 mg加40 mL 5%灌注膀胱，灌注后每隔30 分鐘翻轉1次體位，灌注2 h后排尿，1次/周，連續灌注6次后，改1次/月，連續灌注2年。術后每3個月復查B超，每6個月復查膀胱鏡。如有腫瘤復發，上述治療過程重新開始。所有患者術后隨訪3.2～5.2年，平均（4.0±0.4）年。

1.3 數據采集及評價指標

（1）觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、膀胱沖洗時間、住院時間、3年復發率以及并發癥發生率等情況。（2）通過Herth希望量表（herth hope index，HHI）評定患者希望水平。該量表通過以下三個方面評定：①對現實和未來的積極態度（簡稱T）；②采取積極的行動（簡稱P）；③與他人保持親密的關系（簡稱I）。量表有非常反對、反對、同意、非常同意的四種選項，采用1～4四級評分的方法。Herth希望量表總分為12～48分，其中12～23分者定義為低水平；24～35分為中等水平；36～48分為高水平。術前由醫生統一發放問卷，必要時給予指導，填寫后當場收回。

1.4 統計學處理

使用SPSS18.0軟件進行統計學分析；計量數據用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的膀胱腫瘤情況比較

兩組患者的膀胱腫瘤情況比較見表1。統計顯示兩組患者的腫瘤分期、病理分級、腫瘤數目和腫瘤大小都差異無統計學意義。

2.2 兩組患者的手術基本情況比較

兩組患者的手術基本情況見表2。統計顯示觀察組患者的手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、膀胱沖洗時間、住院時間與對照組比較差異均有統計學意義。

2.3 兩組患者術后復發和并發癥情況比較

兩組患者術后復發和并發癥情況見表3。觀察組患者發生并發癥3例，包括因閉孔反射導致膀胱穿孔2例，其中1例留置尿管后愈合，1例轉開放手術后愈合，術后發生尿道狹窄1例。對照組患者均為實施開放手術，發生并發癥5例，包括術后發生切口感染2例，術后發生尿道狹窄3例，顯示兩組患者的復發率差異無統計學意義，但是觀察組的患者并發癥發生率顯著地小于對照組患者。

2.4 膀胱癌患者的希望水平

90例膀胱癌患者的Herth希望水平得分范圍為19～45分，平均（28.0±5.98）分。有29例（31.1%）認為其希望為高等水平，有48例（53.3%）認為其希望為中等水平，有13例（14.4%）認為其希望為低等水平。

3 討論

近年來膀胱腫瘤的發病率呈逐年上升趨勢，其發病機制尚未明確，但一般認為膀胱癌與下列危險因素有關：（1）長期接觸化工原料的職業人員；（2）吸煙；（3）長期服用阿司匹林等解熱鎮痛藥；（4）膀胱結石或膀胱炎的慢性反復刺激。在開展經尿道膀胱腫瘤切除術治療之前，膀胱腫瘤多采取膀胱部分切除或單純腫瘤切除，甚至采用膀胱全切治療膀胱腫瘤[3-5]，膀胱全切術的手術風險大，并發癥較多，術后患者的生活質量明顯下降[4]。但是由于膀胱腫瘤復發率較高，患者可能需要進行多次手術治療[6-7]，開放式的手術方案不僅增加了二次手術的難度，也增加了患者的痛苦同時也降低患者的生活質量[6]。

經尿道膀胱腫瘤切除術經過多年的臨床應用，技術上已基本成熟，其治療效果能達到膀胱部分切除治療膀胱腫瘤的效果，其發生腫瘤腹壁種植轉移的危險性也顯著地降低，并且具有無切口、對患者損傷小，術后恢復快、可多次手術，不影響膀胱容積等優點。但是經尿道膀胱腫瘤切除術治療膀胱腫瘤后，其復發率仍然較高，這可能是因為：（1）膀胱腫瘤多為移行細胞癌，這與移行細胞癌的易復發特點密切[8-9]。（2）膀胱腫瘤復發與其隱匿性、多灶型以及尿內的致癌物質的長期刺激密切[10-12]。（3）膀胱深肌層有豐富的淋巴管，腫瘤侵入淋巴管時，局部淋巴大量轉移，因此手術時進行深肌層切除，如果切除腫瘤邊緣過少、基底部過淺都容易導致腫瘤復發[13-15]。（4）切除的腫瘤組織種植于手術創面[16-18]。（5）新生腫瘤出現[19]。（6）術后未堅持全程或未作化療藥物灌注膀胱[20]。

淺表性膀胱癌術后高復發率和相伴的腫瘤進展是影響膀胱癌預后的重要因素，膀胱腫瘤的生物學行為復雜多變，突出表現為易發、多發和浸潤轉移。TURBT或膀胱部分切除后約有70%不進一步治療的患者會復發，而且35%的淺表性膀胱癌在復發時分期、分級會提高。國內外普遍采用術后膀胱灌注化療以降低復發率，但腫瘤復發率仍然較高。近年來的研究表明，這類患者除存在腫瘤復發的高危因素（瘤體大小、多發、病理類型等）外，還與膀胱癌細胞多藥耐藥性有關[5]。術后輔助以膀胱內灌注治療，可降低腫瘤的復發和防止復發病變的進展，從而提高患者的生存率。吡柔比星是臨床上常用的膀胱灌注化療藥物，其在阿霉素基礎上加了一個吡喃環，屬于新一代半合成蒽環類抗腫瘤抗生素，使其半衰期縮短，抗腫瘤活性增強，作用機制為進入腫瘤細胞內抑制DNA聚合酶作用，使腫瘤細胞G2期中止增生。藥理研究發現其在腫瘤組織內彌散速度快，抗癌性強，可有效、迅速殺傷腫瘤細胞，消滅殘存腫瘤（包括原位癌），該作用可能是其預防或延遲腫瘤復發的重要機制。吡柔比星不易被膀胱黏膜直接吸收，灌注副作用小，其他如心臟毒性、骨髓抑制不良反應作用較其他化療藥物低，且其腫瘤細胞攝取迅速，能在細胞內保持較高濃度，極少引起白細胞減少、貧血、肝及腎功能損害等全身性反應。

此外，根據Snyder的希望理論，希望是“個人對自己有能力找到達成目標的有效途徑的認知和信念（路徑思維），和個人對自己能激發沿著既定目標前進的必要動機的認知和信念（動力思維）”。本組患者Herth希望量表評分結果顯示大部分膀胱癌患者希望水平較高，但部分患者仍處于心理、軀體的雙重壓力折磨下，應給予其更多的社會支持，良好的社會支持性環境，可以緩解患者心理壓力，為他們樹立生活的希望，在一定程度上提高其生存希望和對未來生活憧憬。患者越有可能采用積極的方式去解決問題，同時提高治療的依從性。因此醫務工作者應重視患者關注患者的社會屬性和心理狀況，盡可能的調動他們配合治療的積極性[21]。

本研究的結果顯示經尿道膀胱腫瘤電切術治療的觀察組患者的手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、膀胱沖洗時間、住院時間和并發癥發生率都顯著地小于膀胱部分切除術治療的對照組患者，但是兩組患者的復發率無顯著地差異。提示經尿道膀胱腫瘤電切術治療淺表性膀胱腫瘤具有出血少、創傷性小、手術時間短、恢復快、并發癥少等的優點，也表明了經尿道膀胱腫瘤電切術治療淺表性膀胱腫瘤的可行性和安全性。相關的報道也表明：淺表性膀胱腫瘤治療應首選經尿道膀胱腫瘤電切術，并認為該手術方案具有無皮膚切口、可重復操作、對患者損傷小以及恢復快等優點。

綜上所述，應用經尿道膀胱腫瘤切除術治療淺表性膀胱腫瘤，具有療效好、安全可靠、操作簡單、損傷小、可重復操作、恢復快、并發癥少等優點，有利于提高患者術后的生活質量，值得在臨床推廣應用。

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（收稿日期：2013-04-23）