TEG在原位肝移植中凝血功能的監測

[摘要] 目的 探討對應用血栓彈力圖（TEG）在原位肝移植患者圍手術期間對凝血功能的監測，判定在指導應用血液制品方面的價值。 方法 回顧性分析我院2006年1月～2012年12月所收治的30例行原位肝移植患者的臨床資料，分別于術前、無肝期、新肝期、關腹時抽取血液標本，測定常規凝血功能以及TEG，TEG參數包括反應時間、α角、K值、最大振幅。根據以上參數指導應用血液制品，反應時間>7 min給予新鮮冰凍血漿；α角低于32°時給予Fg；最大振幅低于54 mm給予血小板，術后評價凝血功能的控制效果。 結果 30例患者經采用血液制品來調控機體凝血功能后，在無肝期、新肝期、手術完畢時均保持在輕度低凝狀態，其常規凝血功能、TEG指標與手術前相比較差異無統計學意義（P>0.05），術中調控效果滿意，術后均未出現血栓栓塞性相關的并發癥。 結論 TEG在肝移植中可以很好的監測凝血功能，并為其調控提供依據。

[關鍵詞]血栓彈力圖；原位肝移植；凝血功能；血液制品；監測

[中圖分類號] R657.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-215-02

Coagulation function monitoring of TEG in orthotopic liver transplantation

LIANG Jingzhu

Department of Anesthesiology，the People's Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528400，China

[Abstract] Objective To discuss the coagulation function monitoring of thrombelastogram（TEG） in orthotopic liver transplantation，and judge the value in guiding and applying blood products. Methods The clinical datas of 30 cases with orthotopic liver transplantation in our hospital from January 2006 to December 2012 were analyzed retrospectively. The routine coagulation function and TEG indexes including reaction time，α angle，K value and maximum crest were detected during before operation，anhepatic phase，neohepatic stage and abdominal closure respectively.The blood products were guided and applied according to TEG indexes：fresh frozen plasma was given when reaction time was more than 7 minutes；Fg was given when α angle was less than 32°；blood platelet was given when maximum crest was less than 54mm.The controlling effect of coagulation function was evaluated after the operation. Results The coagulation function of 30 cases used blood products were mild and low during anhepatic phase，neohepatic stage and abdominal closure，and compared with during before operation，the difference of routine coagulation function and TEG indexes were not significant（P>0.05）. The controlling effect during the operation was satisfactory，and no thromboembolic complications happened. Conclusion TEG can monitor the coagulation function in orthotopic liver transplantation，and provide the basis for controlling coagulation function.

[Key words] Thrombelastogram；Orthotopic liver transplantation；Coagulation function；Blood products；Monitoring

原位肝移植是臨床上最為常用的挽救終末期肝病患者生命的外科治療手段，絕大多數需要進行肝移植患者其肝功能均已經達到了衰竭的地步，因此其凝血功能非常差，多數為高凝狀態，在進行原位肝移植時，各種手術操作及電生理等變化更會讓本已糟糕的凝血功能雪上加霜，根據統計表明，肝移植后因為腹腔內出血需要再次剖腹者超過15%[1]，血管吻合口血栓形成的幾率達到1.2%～16.3%[2]，所以在整個肝臟移植的圍手術期中，調控好患者的凝血功能關系到整個手術的成敗，有著重要的意義。調控凝血功能需要用到血液制品，但是常規的凝血功能檢查所需檢測時間較長，遇到嚴重凝血功能障礙的患者，治療需要爭分奪秒，常規凝血功能作用有限。血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）是一種監測凝血功能的的快捷有效的方法，其可以動態了解血液凝固、纖維蛋白形成的過程。我院近些年來在原位肝移植中應用TEG監測凝血功能，指導應用血液制品，取得較好的療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2006年1月～2012年12月所收治的30例行原位肝移植患者的臨床資料，其中男17例，女13例，年齡46～65歲，平均（51.3±12.8）歲，體重50～82 kg。其中肝炎后肝硬化伴肝硬化失代償期21例，肝硬化伴原發性肝癌7例，原發性膽汁性肝硬化2例。30例患者均行原位肝移植術，其中行經典原位肝移植11例，改良背馱式肝移植19例。

1.2 凝血功能監測

分別在術前、無肝期（下腔靜脈阻斷后5 min）、新肝期（下腔靜脈開放后5 min）、關腹抽取血液標本，應用全自動生化儀測定血常規、常用凝血功能，應用Haemoscope 500 series TEG儀做TEG測定。常規凝血功能包括PLT、PT、APTT、INR、TT、Fg，TEG參數暴扣反應時間、K值、α角度、最大振幅。

1.3 凝血功能調控措施

自麻醉開始，所有患者常規給予濃縮紅細胞、血小板、新鮮凍血漿、冷沉淀、Fg等治療，根據TEG參數中的反應時間、最大振幅、α角指導應用血液制品：反應時間（正常值4～8 min）>7 min給予新鮮凍血漿；α角（正常50°～60°）<32°給予Fg；最大振幅（正常55～60 mm）<54 mm時輸注血小板。

1.4 療效觀察

觀察患者在術前、無肝期、新肝期、手術完畢其凝血功能與TEG指標的變化，記錄手術時間、術中用血量、術后是否有血栓相關并發癥發生，所有指標在術中維持在較術前一致或者略低水平，使圍手術期呈輕度低凝狀態為調控凝血功能滿意。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行分析，檢測結果以（）表示，同一指標各時段均數比較采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規凝血功能變化（表1）

2.2 TEG指標變化（表2）

表1～2可見，對凝血功能進行調控后，原位肝移植術中各時段的凝血指標與術前相比差異無統計學意義（P>0.05），呈輕度低凝狀態。

2.3 其他

平均手術時間為8～11 h，術中出血1500～7500 mL，輸入紅細胞800～3600 mL，新鮮血漿1600～3200 mL，21例補充冷沉淀10 U及Fg 2 g，全組患者凝血功能控制滿意，未出現血栓相關性并發癥。

3 討論

凝血的過程是一個動態連續發生的，用終點檢測的方法難以及時監測其中間變化，保證凝血功能在一個穩定的狀態是原位肝移植手術成功的關鍵，因此常規凝血功能測定不能滿足需要，尋找其他的有效監測凝血功能的技術成為學者們研究的方向。

血栓彈力圖（TEG）是一種可以動態監測凝血功能的技術，應用于肝臟移植及心臟外科手術中，其可以短時間評估凝血相關的各類指標，便于手術醫生進行調控。TEG常用的參數有反應時間、α角、最大振幅、K值等。反應時間與凝血因子、內源性凝血系統有關，反應時間短提示出現高凝狀態[3]，而時間延長則提示出現肝素化或凝血因子缺乏；α角表示固態血栓形成的速度，K值收到Fg、內源性凝血因子的活性、血小板水平的影響[4]，這兩者共同反應Fg水平及部分血小板的功能；最大振幅直接反映纖維蛋白、血小板的最大動力性質，血小板的質、量均會使最大振幅受到影響[5]。

相關文獻報道，原位肝移植圍手術期輸入過量的血液制品是造成多器官功能衰竭、增加感染率、死亡率等的獨立危險因素[6]，因此，需要控制血液制品的用量，通過TEG動態監測凝血功能，可以使凝血指標控制在相對穩定狀態，利于指導應用血液制品。

綜上所述，TEG在原位肝移植圍手術期可動態監測凝血功能，具有重要的臨床意義。

[參考文獻]

[1] 季學聞，張金輝，趙晉明，等.肝移植圍手術期出凝血功能的變化[J].器官移植，2010，1（3）：170-172.

[2] 張新友，余小舫，鮑世韻，等.肝移植術時凝血功能障礙的處理[J].臨床血液學雜志，2008，21（1）：17-19.

[3] 喬輝.原位肝移植術中凝血功能的監測與調控[J].中國當代醫藥，2009，16（16）：79-80.

[4] 蔣忠，馬正良，靳艷卿，等.終末期肝硬化肝移植術中凝血功能的調控[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（4）：297-299.

[5] 黑子清，甘小亮，羅剛健，等.重癥肝炎和肝癌病人肝移植術中凝血功能的變化[J].臨床麻醉學雜志，2006，22：321-323.

[6] 蔡常潔，陳規劃.肝移植圍手術期凝血功能障礙的治療—我們的共識[J].中國實用外科雜志，2007，27 （1）：16-18.

（收稿日期：2013-04-07）