嬰幼兒先天性心臟病術后并發呼吸機相關性肺炎的誘因和對策分析

[摘要] 呼吸機相關性肺炎（VAP）是嬰幼兒先天性心臟病術后最為常見的并發癥之一，同時也是危及患兒生命重要的原因。對于呼吸機相關性肺炎發病原因的研究及對不同誘因相關護理對策的探索，一直是一線醫務工作者們關心的熱點和渴望解決的難題。本資料基于科室多年的嬰幼兒先天性心臟病術后護理的經驗，就嬰幼兒這個特殊的群體，在考慮到其發育水平，免疫力和認知水平等異于成年人的基礎上，著重分析了該年齡段先天性心臟病患者術后并發呼吸機相關性肺炎的原因，并針對各個誘因探討了相應的護理對策。我們得出結論，嬰幼兒由于其特殊性，在先天性心臟病術后護理過程更應該設法避免呼吸機相關性肺炎的發生，尤其是要在護理工作中注意操作規范和盡量杜絕醫源性感染。

[關鍵詞] 嬰幼兒；先天性心臟病；呼吸機相關性肺炎；術后護理

[中圖分類號] R726.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）13-35-03

Analysis of induction factors and strategies for infants' ventilator-associated pneumonia causing by surgery of congenital heart disease

ZHANG Ruinan

Surgical Intensive Care Unit， Children's Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450053， China

[Abstract] Ventilator-associated pneumonia （VAP） is a very common complication in infants who have surgeries because of congenital heart disease. VAP also leads high mortality rate. Medical workers have focused on VAP for a long time to find out countemesures which can prevent or cure VAP. In this review， the author summarized the details of factors which could cause VAP. Based on these， the author also discussed some strategies to avoid VAP. In consideration of infants， the author suggested that nursing staffs should lay stress on standard operation during their work， and try their best to avert VAP.

[Key words] Infant； Congenital heart disease； Ventilator-associated pneumonia； Postoperative care

我國新生兒先天性心臟病的發病率是0.67%，其中1/3在出生后6～12個月，另有1/3雖能渡過嬰幼兒期，但是會逐漸發展為中重度肺小動脈梗阻性病變，即使手術治療，其并發癥多且死亡率高[1]。因此對于嬰幼兒先天性心臟病的診斷，治療以及其并發癥的防治一直是該領域研究的前沿。

嬰幼兒先天性心臟病術后容易出現多種并發癥，如心律不齊、低心排出量綜合征、急性心包填塞以及出血等。隨著呼吸機應用的日益廣泛，尤其是小兒呼吸機的面市與推廣，嬰幼兒先天性心臟病術后的存活率有了顯著地提高。但與此同時也出現了與之相關的并發癥，其中最為普遍的就是呼吸機相關性肺炎（VAP）。VAP是機械通氣患者最常見的一種嚴重的并發癥，它指患者通過氣管插管或氣管切開行機械通氣48 h后發生的醫院獲得性肺炎[2]。之前文獻報道，VAP發生率與患者年齡、營養狀況、單純腸外營養、氣管切開操作、器械通氣時長等具有相關性[3]。而嬰幼兒由于其自身認知和免疫水平的特殊性，其感染VAP的風險較成人高，同時與之相關的護理相對成人也有較大的區別。而罹患先天性心臟病的嬰幼兒發育遲緩，易疲乏體力差，并反復出現肺部炎癥。這些特征都表明嬰幼兒先天性心臟病術后行呼吸機輔助治療，其并發VAP的風險和概率是非常之高的。因此，嬰幼兒先天性心臟病術后的氣道護理和呼吸機管理，是監護工作的重中之重，也是決定手術是否成功的關鍵環節[4]。

1 VAP誘因分析

VAP的發生大體可歸納為兩方面的原因：（1）由于患者自身免疫力低下；（2）源于外界微生物侵染。

1.1 患者免疫力低下

嬰幼兒免疫力的特征主要表現為免疫系統發育不夠成熟，免疫功能尚未完善。胎兒包括新生兒自身不能形成免疫球蛋白，其循環系統中的免疫球蛋白來源于母體血液和母乳。因此在胎兒初生以及斷奶早期，嬰幼兒的免疫力極低，很容易因為環境因素感染某些疾病。除此之外，針對于嬰幼兒先天性心臟病的侵入性治療往往會對機體造成損傷，而這些損傷本身就會使機體免疫力下降。例如氣道開放以及氣管插管氣囊對呼吸道黏膜擠壓而損害呼吸道，使細菌易進入呼吸道，造成感染等[5]。

1.2 外源微生物侵染

人體內部和體表活躍著數以萬計的微生物個體，它們對人體的健康有著舉足輕重的作用。這些微生物除了可以行使幫助消化，合成維生素等有益人體的功能外，也參與導致一些疾病的發生發展[6]。尤其是創傷后一些微生物的位移，極易導致感染以及一些相關疾病的發生。

1.2.1 口腔微生物下移 口腔微生物群有超過700種細菌組成[7]。同時，口腔也是人體微生物密度最高的部位之一。雖然口腔微生物中以細菌為最主要的類群，但也不乏真菌與病毒。經產道自然生產的新生兒，其口腔可能感染母親的產道細菌[8]。而成長過程中，嬰幼兒口腔還可能會定植其他種類的微生物。呼吸機氣管插管經鼻或口進入氣管，均可增加口咽部這些微生物直接接種到下呼吸道的危險性。有創的氣管插管破壞會厭部的屏障，插管本身可削弱咳嗽反射和纖毛運動，包括氣管導管氣囊周圍分泌物的積累，這些均可使口腔微生物極易侵入并定居于氣管與肺部，造成感染[9]。

1.2.2 胃部微生物上移 隨著近年來研究的不斷深入，科學家在打破了胃內高酸環境及其蠕動性可使微生物無法定植的錯誤觀念同時，相繼發現多達400種胃部微生物[10]。嬰幼兒的胃部也不例外。由于新天性心臟病手術后上呼吸機行氣管插管，所以嬰幼兒患者通過胃管鼻飼。胃管的插入將大大減弱噴門防止胃液反流的功能，從而增加了胃腸道寄生菌上行進入口腔以及呼吸道的危險性[11]。疾病將改變機體的內環境，從而使原本幾乎無菌的胃部定植有一定量的微生物。因此胃液反流將增加微生物，尤其是革蘭氏陰性菌上行移位致呼吸道的風險，從而也增加了感染的可能性。

1.2.3 醫源性感染 數據統計顯示，約有5%～10%的急性患者是在住院后才被感染。這些病患即為醫源性感染。醫源性感染主要包括兩個方面：（1）護理過程中的接觸感染；（2）空氣微粒感染。醫源性感染時影響嬰幼兒病房治愈率的重要因素之一。研究表明嬰幼兒病房中醫源性感染的常見病原分布廣泛，具有多樣性[12]。因此，護理過程中醫護人員的不規范操作將極大的增加術后患者感染的幾率。例如護理過程中強調的八步洗手法需要在操作前，操作中，操作后嚴格執行，任何一個環節的疏忽都可能導致嬰幼兒患者的感染，尤其是在像氣管插管這種有創的護理中。與此同時，嬰幼兒受其發育水平的限制，可能不能與醫護人員進行有效的交流，這更需要醫護人員提高無菌操作的意識，以減少感染發生的概率。空氣微粒污染主要源于監護室空氣中漂浮的微生物，這些微生物主要由醫護人員和患者帶入監護室。例如倘若醫護人員沒有按規范佩戴口罩帽子等，將會增加監護室內漂浮的微生物，同時也增加了嬰幼兒患者感染的幾率。

2 VAP預防策略

2.1 嬰幼兒免疫力低下的對策

針對嬰幼兒免疫力低下，應在氣管插管接呼吸機輔助呼吸的過程中及時并合理的使用抗生素。抗生素是應用最為廣泛的臨床藥物之一，但其本身卻好似一把雙刃劍，其一旦被濫用，不僅使個體產生抗藥性，同時還會對機體產生嚴重的危害。之前有報道指出，合理的使用抗生素，尤其是廣譜抗生素，對于預防VAP是至關重要的。當病情不甚樂觀，需要使用高效廣譜抗生素如亞胺培南、萬古霉素等時，適當的使用抗真菌藥物和調整微生態藥物，以此來預防雙重感染是相對比較有效的[13]。

2.2 口腔微生物下移的對策

為避免口腔微生物下移，應在氣管插管前進行嚴格的口腔護理。進行口腔護理前應仔細觀察口腔融膜，看是否有充血、潰瘍、炎癥等病變；之后取無菌的醫用棉球，沾拭生理鹽水，切忌棉球過濕，以外面，內面，咬合面，頰部硬腭及舌面的順序依次進行擦拭。操作時動作要輕巧，細致，保證面面俱到的同時也要使口腔動膜完整，盡量避免不必要的損傷。整個過程切記為無菌操作，切勿引入外援微生物的污染。

2.3 胃部微生物上移的對策

正常胃部pH值為2左右，其中幾乎沒有微生物的寄生，只有在機體發生病變時，機體內環境失衡，導致胃部pH值上升，才可能使微生物得以生存。因此，在行胃管鼻飼時，應嚴格確保胃管本身是無菌的。插入胃管時動作輕柔，通過會咽時稍稍上抬頭部，使胃管下行順暢，減少物理性損傷。飼喂時，控制進物速度，盡量緩慢，以降低自噴門上溢的幾率。

2.4 醫源性感染的對策

醫源性感染危害極大，其不僅僅危及患者的生命，同時也對醫務工作者自身存在看得見和看不見的危險。要杜絕醫源性感染，務必使醫務工作者進行嚴格的無菌操作。培養無菌操作的習慣，必須建立有菌意識，即認為微生物無處不在。進入監護室前著專用服裝和鞋襪，佩戴帽子口罩。在進行護理操作前、中、后每個階段都注意及時洗手與消毒。此外對于攜帶多重耐藥菌的患者應及時進行隔離，防止交叉感染。同時應避免家屬探視，在無法避免時務必讓探視人著隔離服，防止外源微生物進入監護室。

嬰幼兒先天性心臟病術后護理是一個系統工程，需要各個環節緊密而協調的配合。嚴密的監護可有效的防治術后多種并發癥，同時對患兒的恢復起到十分重要的作用[14]。呼吸機相關性肺炎作為術后最為常見和嚴重的并發癥之一，一直是我們醫務工作者關心的問題。我們始終認為預防勝于治療[15]，因此，如何有效避免VAP的發生，使呼吸機更為安全的應用于嬰幼兒醫療領域，將在一定時間內成為我們一線醫務工作者力主攻克的難題[16-18]。

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（收稿日期：2013-04-19）