骨搬移技術(shù)結(jié)合扶正逐毒湯治療脛骨慢性骨髓炎

[摘要]目的 研究一種簡單而有效地治療四肢長骨干慢性骨髓炎的方法。 方法 對3例脛骨慢性骨髓炎的患者，用Orthofix帶羥基磷灰石涂層螺釘?shù)膯伪垭p軌外固定支架行骨搬移術(shù)，傷口Ⅰ期縫合或開放換藥，搬移骨塊每天移動1 mm；根據(jù)慢性骨髓炎患者后期多數(shù)呈氣血兩虛或肝腎虧虛的特點(diǎn)，運(yùn)用我院自擬中藥方扶正逐瘀湯內(nèi)服，起到補(bǔ)氣血、益肝腎、透毒排膿的作用。 結(jié)果 本組3例，病程8～12個(gè)月，骨折完全愈合、礦化，傷口愈合良好，局部皮膚柔軟，膝、踝關(guān)節(jié)活動好。 結(jié)論 骨搬移技術(shù)配合扶正逐瘀湯內(nèi)服治療脛骨慢性骨髓炎，療效滿意。

[關(guān)鍵詞]慢性骨髓炎；骨搬移技術(shù)；中藥內(nèi)服

[中圖分類號] R681.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-91-02

脛骨慢性骨髓炎多見于脛骨中遠(yuǎn)端骨折（尤其是開放性骨折）術(shù)后，這與局部血運(yùn)欠佳這個(gè)解剖的原因有關(guān)系。我院2011年1月～2012年8月收治脛骨慢性骨髓炎3例，用骨搬移技術(shù)結(jié)合自擬的扶正逐毒湯治療，全部愈合，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例患者，全部男性；左2例，右1例；年齡25～60歲，平均38歲；交通傷2例，工地壓傷1例。均為脛骨中遠(yuǎn)端粉碎骨折，行骨折復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、傷口感染，反復(fù)不愈，繼而出現(xiàn)骨髓炎；病程2～5年；其中1例皮膚缺損，脛骨外露，另2例沒有皮膚缺損，但有竇道形成，反復(fù)流膿；X光片、CT片等檢查均可見骨折愈合不良，骨髓腔密度不均，出現(xiàn)空洞、死骨形成等骨髓炎特征；其中1例在外院行多次手術(shù)，造成骨缺損。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前先將感染創(chuàng)口（或皮膚缺損區(qū)）用碘伏消毒后，用紗塊包扎、手術(shù)貼膜封閉，然后整個(gè)患肢一起消毒。根據(jù)骨缺損的長度決定在病灶一側(cè)或兩側(cè)截骨：在脛骨上端膝關(guān)節(jié)面下方1 cm處，各間隔2 cm從內(nèi)側(cè)向外側(cè)水平打入4枚直徑為6 mm的羥基磷灰螺釘。在脛骨下端踝關(guān)節(jié)面上方3 cm處，間隔2 cm從內(nèi)向外打入2～3枚羥釘，然后將小腿內(nèi)側(cè)安裝Orthofix外固定桿與羥釘固定。在脛骨上端的上、下2枚羥釘中間將脛骨截?cái)唷Ｒ陨喜僮鞑襟E都需要在無菌條件下進(jìn)行，最后去掉包扎感染創(chuàng)面的貼膜和紗布，較徹底的切除外露壞死骨和X線光片顯示骨髓腔呈空洞狀的骨缺損病灶，所有可疑感染的組織都要清除[1]。無皮膚缺損的可直接縫合傷口；皮膚缺損者用碘伏紗塊、棉墊包扎，術(shù)后開放換藥。

1.2.2 術(shù)后處理 （1）術(shù)后第1天，即根據(jù)患者體質(zhì)，辨證施治，運(yùn)用扶正逐瘀湯加減口服，維持2～3個(gè)月。扶正逐瘀湯方組：北芪15 g，川芎15 g，白芍15 g ，熟地20 g，杜仲15 g，牛膝15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g 薏仁15 g，敗醬草15 g 鱉甲10 g，皂角刺10 g，天花粉15 g，甘草5 g。脾胃虛者，加黨參15 g，白術(shù)15 g；血虛者，加當(dāng)歸15 g，紅棗10 g；年老腎虛明顯者，去紫花地丁、敗醬草，加山萸肉15 g，菟絲子15 g， 澤瀉20 g。 上藥加水500 mL，先文火、后武火煎至200 mL，每天分2次口服。（2）術(shù)后10～12 d開始骨搬移，每天1 mm，分4次完成（Orthofix外固定支架有帶刻度的旋鈕，每90°一個(gè)刻度，轉(zhuǎn)4次就是一圈，即1 mm，患者很容易學(xué)會。（3）2例傷口Ⅰ期縫合者，在傷口愈合拆線后即可出院；另1例皮膚缺損者先用碘伏紗塊外敷7 d，后改用創(chuàng)面靈（我院自制外用中藥水劑）紗塊外敷，直至創(chuàng)面閉合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素靜滴，5～7 d后改口服，2周后完全停用抗生素，以中藥湯劑為主。（4）術(shù)后2周即鼓勵、指導(dǎo)膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉（先被動、后主動）；1個(gè)月后骨質(zhì)與羥基磷灰石螺釘已緊密結(jié)合，鼓勵患者伏拐不負(fù)重或輕負(fù)重行走鍛煉。（5）每月復(fù)診，拍X光片及調(diào)整外固定支架。

2 結(jié)果

2例Ⅰ期傷口縫合者，于術(shù)后2周傷口順利愈合拆線；1例皮膚缺損者在換藥6周后創(chuàng)面閉合，無滲液。2例骨缺損<8 cm，行脛骨一側(cè)截骨；1例骨缺損15 cm，行脛骨兩側(cè)截骨。3例患者在骨搬移過程中骨延長部新骨組織都形成良好，分別于40 d、60 d、80 d完成搬移骨塊與骨端接觸，并于7個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月骨折完全愈合、延長部新生骨完全礦化，拆除外固定支架。3例患者膝關(guān)節(jié)屈曲>90°，踝關(guān)節(jié)活動度接近正常，患肢力量恢復(fù)好，可去拐自由活動。1例原皮膚缺損者愈合后新生皮膚柔軟，無硬化瘢痕出現(xiàn)，比植皮效果好。

3 討論

脛骨因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，骨折后發(fā)展成為慢性骨髓炎是其后期常見并發(fā)癥，常發(fā)生在脛骨中下段，多見于開放性骨折、嚴(yán)重多發(fā)性損傷及早期處理不當(dāng)。常伴有局部軟組織瘢痕或缺損、骨端死骨形成及骨缺損、關(guān)節(jié)功能障礙及肢體短縮。傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)反復(fù)多次手術(shù)將病灶清除，加上植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，幾個(gè)月后植骨以促進(jìn)骨端愈合[2]。其治療周期長，后期肢體不等長、再感染及骨不連發(fā)生率高， 給患者帶來極大痛苦。

本組應(yīng)用骨搬移的方法，切除骨髓炎病灶，在其近段或遠(yuǎn)端的健側(cè)截骨，利用外固定支架上的滑桿，把有活性的骨段向病灶移動（每天1 mm），運(yùn)用“張應(yīng)力”和“壓應(yīng)力”的原理，增加“時(shí)間”這個(gè)變量，修復(fù)病灶。其原理是逐漸移動被截?cái)嗟挠坞x骨塊，骨塊在一種牽拉和壓縮狀態(tài)下將缺損部修復(fù)，最后骨塊與骨端合攏愈合。骨延長時(shí)，由于張力的效應(yīng)，延長部的中央纖維細(xì)胞形成膠原纖維呈伸展平行排列，進(jìn)一步形成成骨細(xì)胞、類骨組織，呈平行柱狀，最后成為骨小梁。這是“張力牽拉法則”（low of tension-stress）[3]。正常情況下骨的骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）含量很少，骨折后形成骨缺損后明顯增加，骨形態(tài)發(fā)生蛋白主要來自骨端壞死后的釋放（由成骨細(xì)胞分泌）。這種現(xiàn)象稱為“引導(dǎo)性骨再生” [3]。

本組所用單臂雙軌帶滑動桿外固定支架，其設(shè)計(jì)原理來源于Ilizarov支架。兩者相比，Ilizarov支架設(shè)計(jì)經(jīng)典，真正實(shí)現(xiàn)了三維立體矯形固定，有利于骨愈合。但是Ilizarov外固定器存在的最大問題就是組件太多、操作煩復(fù)，并且對醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)有較高的要術(shù)；而且架子太大，很占空間，給患者帶來很多不便（如股骨外固定架甚至連睡覺都很麻煩）[3]。而本組所用的Orthofix帶羥釘?shù)膯伪垭p軌外固定支架，大小與普通外固定架接近，外形輕便，操作簡單，所占空間小，佩帶相對舒適，患者比較容易接受；其調(diào)節(jié)螺絲也簡單明了，患者很容易學(xué)會。

外固定架常見并發(fā)癥是釘?shù)栏腥荆饕怯捎诼葆斔蓜印⒒颊哚數(shù)婪磻?yīng)等所致釘口感染、釘?shù)栏腥尽⒐俏铡⑸踔聊嫘懈腥綶4]。本組所用的螺釘是羥基磷灰石螺釘，能與骨質(zhì)緊密結(jié)合（經(jīng)過一定時(shí)間后就會非常牢靠），不會像普通螺釘那樣產(chǎn)生松動，從而減少釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生（本組3例無一例出現(xiàn)釘?shù)啦l(fā)癥） 。

慢性骨髓炎患者后期多數(shù)呈氣血兩虛或肝腎虧虛的體質(zhì)，我們針對這一特點(diǎn)，自擬中藥方扶正逐毒湯，方中北芪、川芎、白芍、熟地補(bǔ)益氣血，熟地、杜仲、牛膝、龍骨、牡蠣、補(bǔ)腎壯骨強(qiáng)筋，薏仁、敗醬草、鱉甲、皂角刺、天花粉是透毒排膿佳品。全方共奏補(bǔ)氣血、益肝腎、透毒排膿的功效，在進(jìn)行骨搬移手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后，根據(jù)患者的體質(zhì)辯證施治，煎成湯劑給患者口服，達(dá)到刺激骨細(xì)胞生長、加速微循環(huán)的建立的作用。中西結(jié)合、內(nèi)外兼治，達(dá)到縮短療程，有效治療慢性骨髓炎的目的。如果說骨搬移技術(shù)是治療脛骨慢性骨髓炎的有效工具，扶正逐毒湯就是這一工具的強(qiáng)力助推劑。

關(guān)于健側(cè)截骨，經(jīng)典的方法是：確定截骨線后，垂直截骨線切開骨膜2～3 cm，然后向兩邊剝開骨膜，在骨膜內(nèi)用線鋸沿截骨線截開；但也有一些國外專家用細(xì)鉆頭截骨，成“十”字交叉鉆孔，然后用骨膜剝離器輕輕撬開骨折端，再上緊外固定架螺絲加壓。前者強(qiáng)調(diào)保留完整的骨膜，后者則操作簡單，沒有刻意去保護(hù)骨膜，但兩者最終都取得較佳效果。兩者相同的是都是等待10～12 d后才開始骨搬移，這是“待機(jī)期”，目的是讓兩骨斷端之間產(chǎn)生足夠多的彼此相連的骨纖維，形成“藕斷絲連”的狀態(tài)[3]，這樣開始骨搬移后，延長部就會形成大量具有高度活性的膠原纖維（以后會逐漸成熟，生長成為類骨組織、骨小梁）。

關(guān)于皮膚缺損的病例，很多人認(rèn)為須先行創(chuàng)面封閉，進(jìn)行植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等手術(shù)，再行骨搬移[5-6]。其實(shí)對于骨搬移技術(shù)來說，這個(gè)步驟是多余的，因?yàn)楣前嵋频倪^程中，軟組織的修復(fù)和骨頭的修復(fù)是同時(shí)進(jìn)行的，甚至軟組織的修復(fù)比骨修復(fù)還要快。如本組病例中，有1例皮膚缺損達(dá)5 cm×8 cm，未做任何軟組織覆蓋的手術(shù)，只在早期開放換藥，在6周后創(chuàng)面全部封閉；在骨端接觸之前，創(chuàng)面全部覆蓋新生皮膚，質(zhì)地柔軟，效果不亞于皮瓣轉(zhuǎn)移，優(yōu)于植皮，這就是骨搬移技術(shù)的魅力所在。

由于本組研究開展時(shí)間較短，病例較少，數(shù)據(jù)支持不夠充分，尚有待進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2013-05-20）