丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注在腹腔鏡宮外孕手術(shù)中的臨床應(yīng)用

[摘要] 目的 探討丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注在腹腔鏡宮外孕手術(shù)中的臨床效果。 方法 回顧分析2010年1月～2013年3月我院腹腔鏡行宮外孕手術(shù)患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，對(duì)照組采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼進(jìn)行麻醉。記錄患者術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)變化及術(shù)后相關(guān)情況。 結(jié)果 觀察組麻醉后收縮壓（SBP）、心率（HR）較麻醉前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組在麻醉后、氣腹后循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后喚醒時(shí)間、蘇醒延遲明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后嗆咳、躁動(dòng)及術(shù)中知曉兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼雖在麻醉誘導(dǎo)早期容易出現(xiàn)血壓、心率下降，但在氣腹后及麻醉中能夠維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 丙泊酚；瑞芬太尼；腹腔鏡；宮外孕

[中圖分類號(hào)] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）13-99-03

Clinical application of propofol combined with remifentanil target controlled infusion on laparoscopy ectopic pregnancy

LIU Yibing ZHONG Shenghua ZHOU Yufeng

Department of Anesthesiology，Dongguan Qishi Hospital of Guangdong Province，Dongguan 523500，China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of propofol combined with remifentanil target controlled infusion on laparoscopy ectopic pregnancy. Methods 120 cases of patients who cured by laparoscopic ectopic pregnancy surgery were selected，and divided into the observation group and the control group，60 cases in each group，the observation group used propofol combined with remifentanil for anesthesia，the control group used propofol combined with fentanyl for anesthesia，and then recorded the intraoperative circulation system changes and the postoperative relevant informations. Results The systolic blood pressure（SBP）and heart rate（HR）of the observation group after anesthesia declined compared with that before anesthesia（P<0.05）；the circulatory fluctuation of the observation group was less than the control group after anesthesia and after pneumoperitoneum（P<0.05）；the wake up time and wake up delay of the observation group were better than the control group after surgery（P<0.05）.The postoperative cough，agitation and intraoperative awareness of the two groups had no significant difference（P>0.05）. Conclusion Using propofol combined with remifentanil in the early anesthesia induction can lead to a drop in blood pressure and heart rate，but it is able to maintain circulation system stability after pneumoperitoneum and anesthesia，and it can reduce the stress response.

[Key words] Propofol；Remifentanil；Laparoscope；Ectopic pregnancy

宮外孕是臨床婦科常見的急腹癥，隨著人工流產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的增多，性交年齡提前等因素，其發(fā)病率呈逐年增高[1]。丙泊酚作為快速高效全身麻醉藥物，具有起效快，代謝迅速的特點(diǎn)，是臨床麻醉誘導(dǎo)的重要藥物。瑞芬太尼作為新型阿片受體激動(dòng)藥，具有高效，迅速，不經(jīng)過肝腎代謝的特點(diǎn)，更適合于宮外孕手術(shù)麻醉。我院在腹腔鏡宮外孕手術(shù)中采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，取得滿意的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2010年1月～2013年3月我院在腹腔鏡下行宮外孕手術(shù)的患者120例，年齡17～45歲，平均（26.5±4.3）歲。急診手術(shù)68例，擇期手術(shù)52例。宮外孕部位：輸卵管峽部和壺腹部妊娠91例，間質(zhì)部妊娠21例，卵巢妊娠8例；宮外孕破裂78例，未破裂42例。經(jīng)產(chǎn)婦69例，未產(chǎn)婦51例；既往人工流產(chǎn)、手術(shù)病史66例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，觀察組采用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，S19980022）聯(lián)合瑞芬太尼（湖北宜昌人福制藥有限公司，H20030197）進(jìn)行麻醉，對(duì)照組采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼（湖北宜昌人福制藥有限公司，H42022076）進(jìn)行麻醉。兩組在年齡，疾病類型，既往病史等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方式

所有患者采用氣管插管全身麻醉，入室后連接心電監(jiān)

護(hù)并行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，術(shù)中腹腔氣腹壓力設(shè)為13 mm Hg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.06～0.08 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，觀察組瑞芬太尼1μg/kg，對(duì)照組芬太尼3～5μg/kg，靜脈注射，肌松后行氣管插管。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h）持續(xù)泵注，觀察組瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），對(duì)照組芬太尼0.03μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注。兩組患者術(shù)畢前5 min停用丙泊酚，觀察組術(shù)畢時(shí)停用瑞芬太尼，對(duì)照組術(shù)畢前10 min停用芬太尼，待患者清醒，f>10次/min，Vt>400 mL，SpO2不吸氧時(shí)>95%，肌張力恢復(fù)3級(jí)以上，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管，送回普通病房。術(shù)中根據(jù)出血及舒張壓（DBP）、HR變化，必要時(shí)使用血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR變化，排除短時(shí)間內(nèi)血管活性藥物干擾。記錄手術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間，觀察不良反應(yīng)（術(shù)后嗆咳、躁動(dòng)，術(shù)后蘇醒延遲，術(shù)中知曉）發(fā)生率。手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，喚醒后麻醉恢復(fù)期有無(wú)嗆咳，躁動(dòng)。全身麻醉藥物停止30 min后患者意識(shí)仍未恢復(fù)者判斷為術(shù)后蘇醒延遲；術(shù)后隨訪患者有無(wú)術(shù)中知曉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)不同時(shí)間血壓，心率變化

所有患者手術(shù)均順利完成，無(wú)死亡及嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均進(jìn)行術(shù)后24～48 h隨訪。觀察組麻醉后收縮壓（SBP）、心率（HR）較麻醉前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組在麻醉后SBP、DBP波動(dòng)較對(duì)照組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組在氣腹后DBP的升高較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組在麻醉結(jié)束時(shí)的SBP、DBP的升高較對(duì)照組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 麻醉恢復(fù)及術(shù)后隨訪

觀察組術(shù)后喚醒時(shí)間、蘇醒延遲明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后嗆咳、躁動(dòng)及術(shù)中知曉兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡宮外孕手術(shù)的安全性和可操作性逐漸增加。腹腔鏡技術(shù)在術(shù)前診斷困難的宮外孕患者不僅可用于診斷，更能夠直接進(jìn)行手術(shù)治療，較傳統(tǒng)開放

手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)[2]。宮外孕的患者多數(shù)合并出血、腹腔粘連等情況，使得手術(shù)時(shí)間均不宜掌控。靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼能夠更好的控制麻醉深度，控制藥物代謝，有利于麻醉的操控性。

丙泊酚作為臨床目前常用的高效全麻藥物，具有作用快，代謝迅速等特點(diǎn)。瑞芬太尼是新合成的超短時(shí)高效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有分布迅速，代謝快的特點(diǎn)。瑞芬太尼輸注后在體內(nèi)迅速被非特異性酯酶代謝，不受肝腎功能影響[3]。瑞芬太尼的能夠與μ受體強(qiáng)力結(jié)合，鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性，具有封頂效用。瑞芬太尼對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制與患者的年齡，體重等因素有關(guān)；同時(shí)其不影響腦血管對(duì)動(dòng)脈血二氧化碳的反應(yīng)和調(diào)節(jié)作用，能夠正常調(diào)節(jié)氣腹后高碳酸血癥患者的呼吸反應(yīng)。瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)及維持中主要的不良反應(yīng)為循環(huán)抑制，表現(xiàn)為劑量依賴性的血壓，心率下降。可能的機(jī)制與自主神經(jīng)抑制、兒茶酚胺類物質(zhì)釋放、內(nèi)皮依賴性血管舒張有關(guān)[4]。對(duì)照組在麻醉后及氣腹后SBP、DBP分別較觀察組升高明顯，對(duì)照組在麻醉結(jié)束時(shí)的SBP、DBP的升高，可能的機(jī)制與瑞芬太尼具有較高的鎮(zhèn)痛效果，足夠的麻醉深度有關(guān)。

預(yù)先給予充足的補(bǔ)液，維持足夠的循環(huán)血量可減少丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)用后引起的低血壓[5]。本研究中，觀察組在麻醉誘導(dǎo)后SBP、HR較麻醉前明顯下降，而DBP未見明顯變化，可能與麻醉前及開始時(shí)大量液體補(bǔ)充，循環(huán)系統(tǒng)容量穩(wěn)定有關(guān)。在麻醉中根據(jù)患者臨床反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化給藥也能夠減少循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)。以患者入睡時(shí)靶控濃度為基礎(chǔ)，術(shù)中應(yīng)調(diào)整靶控濃度高于效應(yīng)室濃度，同時(shí)增加瑞芬太尼用量可減少丙泊酚濃度[6]。誘導(dǎo)時(shí)預(yù)先給予負(fù)荷劑量的瑞芬太尼可減少放置喉鏡及插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)；在麻醉中當(dāng)切皮及氣腹建立后，及時(shí)調(diào)整瑞芬太尼的靶控濃度可減少相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[7]。

全麻患者的自主呼吸恢復(fù)與多種因素有關(guān)，并直接影響蘇醒時(shí)間。呼吸延遲的首要因素是肌肉松弛劑的藥物代謝低于最低血漿藥物濃度，這與肌松劑的末次給藥時(shí)間，相對(duì)劑量，殘余劑量有關(guān)，鎮(zhèn)靜藥物與鎮(zhèn)痛藥物協(xié)同作用也影響自主呼吸功能的恢復(fù)[8]。研究發(fā)現(xiàn)：麻醉結(jié)束時(shí)先停用丙泊酚后患者未見明顯立即蘇醒，而停用瑞芬太尼后患者多數(shù)能夠立即蘇醒，具體機(jī)制可能是與瑞芬太尼和丙泊酚之間存在協(xié)同作用有關(guān)，疼痛刺激明顯較鎮(zhèn)靜作用更有利于患者術(shù)后蘇醒。本組中觀察組在術(shù)后蘇醒方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，這可能和瑞芬太尼在靶控輸注中能夠迅速分解，而芬太尼則要待再次分布后才進(jìn)行代謝有關(guān)。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼雖然在麻醉誘導(dǎo)的早期容易出現(xiàn)血壓、心率下降，但在氣腹后及麻醉中能夠維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)。在術(shù)后恢復(fù)方面由于瑞芬太尼的快速代謝，能夠縮短患者的蘇醒時(shí)間。在腹腔鏡宮外孕的麻醉中具有高效，安全，蘇醒迅速的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2013-04-26）