島蓋區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)缺血性梗死

[摘要] 目的 探討島蓋區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)方法及術(shù)后并發(fā)缺血性梗死。 方法 11例經(jīng)治島蓋膠質(zhì)瘤的患者，術(shù)后立刻做MRI（包括DW）觀察臨床效果及副反應(yīng)。 結(jié)果 其中3例患者，因術(shù)中血供中斷，引起放射冠內(nèi)下行運(yùn)動(dòng)路徑的梗死灶意外擴(kuò)大，可能造成長束功能的損害。 結(jié)論 島蓋膠質(zhì)瘤切除術(shù)可能引起放射冠或輕或重的缺血性并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 島蓋膠質(zhì)瘤；島長動(dòng)脈；放射冠；缺血性梗死

[中圖分類號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）13-107-04

Ischemic complications associated with resection of opercular gliomas

WANG Jinchun1 XU Jinghong2 LI Shuping1 HONG Ji1 YANG Bo1 LIU Xinlong3

1.Department of Radiation，No.455 Hospital of PLA，Shanghai 200052，China；2.Department of Pharmaceutical Preparation Section，No.455 Hospital of PLA，Shanghai 200052，China；3.Deparment of Cerebral Surgery，No.455 Hospital of PLA，Shanghai 200052，China

[Abstract] Objective Explore the resection of opercular gliomas surgical method associated with ischemic complications. Methods Immediate postoperative MR imaging that included DW imaging disclosed infarct lesions in all of 11 patients treated for opercular gliomas，who were observed the curative effect. Results In 3 patients，disruption of the blood supply during surgery produced unexpected extension of the infarct lesions to the descending motor pathway in the corona radiata， which may have impaired long tract functions. Conclusion Resection of opercular glioma can cause mild or severe ischemic complications in the corona radiate.

[Key words] Opercular gliomas；Long insular arteries；Corona radiate；Ischemic infarction

要理解蓋膠質(zhì)瘤術(shù)后，并發(fā)放射冠梗死，需要更加精細(xì)和準(zhǔn)確的腦血管分布的知識(shí)。在大體沒有腦病理學(xué)改變的尸腦的冠位和軸位的微血管造影里，我們檢查了島蓋區(qū)及周圍軟腦膜皮層動(dòng)脈，以確定放射冠的血供；我們先復(fù)習(xí)一下隗部亨弘等1985年拍攝報(bào)道的基底穿通動(dòng)脈分布的微血管造影研究的影像[1-2]。

冠位微血管造影片顯示，島長動(dòng)脈和髓長動(dòng)脈都來自于大腦中動(dòng)脈的島蓋和皮質(zhì)段，從額頂島蓋上方通過，供血放射冠。外側(cè)豆紋動(dòng)脈群（LSA）供應(yīng)內(nèi)囊后肢上部鄰近區(qū)（圖1）。軸位微血管造影片顯示放射冠由來自MCA的髓動(dòng)脈供血（圖2）。這些發(fā)現(xiàn)表明，島蓋膠質(zhì)瘤手術(shù)切除，即使不累及島葉，也可能犧牲MCA島蓋皮質(zhì)段的島長動(dòng)脈和髓長動(dòng)脈，最終引起放射冠的腦梗死。

1 MRI掃描協(xié)議、參數(shù)及其研究

我們用1.5-T系統(tǒng)做了術(shù)前、術(shù)后及后繼隨訪MRI，傳了術(shù)后72 h內(nèi)的影像。我們獲得給釓劑前與后的T1WI，T2WI，不做患者頭重置的同一成像會(huì)話期間的DWI。用脂肪抑制。軸位DWI是用自旋回波平面成像（重復(fù)時(shí)間，5000 ms；回波時(shí)間，72 ms；2次激勵(lì)；層厚，6 mm；層間隙，2 mm；矩陣，128×128；視野，23 cm2）在3個(gè)正交方向上移動(dòng)探測梯度（b=1000 s/mm2）獲得。三維TOF MRI得自于所選案例，使用3-T掃描儀（Philips Intera Achieva 3.0-T Quasar Dual；Philips Healthcare，Best，The Netherlands）和8通道靈敏度編碼（SENSE）頭線圈來確定穿動(dòng)脈。我們也采集3D T1加權(quán)快域回波序列像，在給釓基對(duì)比劑標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.2 mL/kg）后，使用下列參數(shù)：重復(fù)時(shí)間，35 ms；回波時(shí)間，2.6 ms；翻轉(zhuǎn)角，24°；視野，20 cm；矩陣，784×263；層厚，0.4 mm；及170層。我們?cè)贏pple Macintosh MacBook Pro工作站上做影像后處理，運(yùn)行OSX及開放源OsiriX影像軟件，使用QuickTime執(zhí)行轉(zhuǎn)化成電影影像。在電影模式下，我們實(shí)時(shí)辨認(rèn)深部白質(zhì)，高度清晰，考慮了代表LSA和島長動(dòng)脈的血管結(jié)構(gòu)。盡管島長動(dòng)脈的顯示仍有困難，即使在這種高分辨率下，假定島長動(dòng)脈在一些有島蓋膠質(zhì)瘤的患者里能夠被顯示。

2 島蓋膠質(zhì)瘤切除術(shù)及所伴隨的缺血性并發(fā)癥個(gè)例

2.1 手術(shù)方法

島蓋區(qū)膠質(zhì)瘤患者，圍繞口面部原始運(yùn)動(dòng)和軀體感覺皮層，既不累及手指也不累及島葉，我們做了最大的腫瘤切除，使用超聲手術(shù)吸引器，術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)定位技術(shù)[3-7]，由神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)指引。我們小心切開，保護(hù)所有的島蓋動(dòng)脈，假如腫瘤侵入外側(cè)裂，我們首先徹底分割受累的外側(cè)裂，以確定和保護(hù)MCA的島蓋段。

2.2 典型案例匯報(bào)

2.2.1 案例1

2.2.1.1 臨床資料 69歲女性，主訴膠母細(xì)胞瘤，表現(xiàn)為左臉癲癇發(fā)作，繼以左半臉痙攣。增強(qiáng)T1W MRI，顯示了右側(cè)舌臉原始運(yùn)動(dòng)和軀體感覺皮層內(nèi)強(qiáng)化的占位灶，沒有累及手指和島葉（圖3a）。神經(jīng)學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)沒有提示異常。

2.2.1.2 腫瘤手術(shù) 患者在全麻下做了右側(cè)額頂顳的全顱切開術(shù)。我們用直接皮層刺激確定手指運(yùn)動(dòng)區(qū)，向頂部完全切開外側(cè)裂，島表面暴露于手術(shù)顯微鏡下。我們把中央前、中央和頂前動(dòng)脈與腫瘤分開，加以保護(hù)，然后切除腫瘤下部，切到最深部，利用上界溝作為解剖學(xué)標(biāo)志，信息來自神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，通過直接皮層激勵(lì)到手指運(yùn)動(dòng)區(qū)，監(jiān)測肌肉收縮，分段切除腫瘤。手術(shù)結(jié)束，肯定了皮質(zhì)反應(yīng)逐漸變?nèi)酢?/p>

2.2.1.3 術(shù)后結(jié)果 幾乎完全的左側(cè)輕偏癱。術(shù)后立即做MRI，顯示強(qiáng)化灶多數(shù)切除（圖3b），切除腔的下方留下一個(gè)缺血區(qū)，累及下行運(yùn)動(dòng)路徑（圖3c、d）。患者沒有從左側(cè)輕偏癱中恢復(fù)過來。

2.2.2 案例2

2.2.2.1 臨床資料 53歲男性，間變性星形細(xì)胞瘤，表現(xiàn)為右顳癲癇發(fā)作。T2W MRI顯示左額下回蓋部和中央前回與后回下側(cè)到中央前結(jié)，沒有累及島葉（圖4a）。給對(duì)比劑引起輕微不均勻強(qiáng)化。神經(jīng)學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)檢查沒有提示異常。

2.2.2.2 腫瘤手術(shù) 在患者清醒的時(shí)候，做了左側(cè)額頂顳顱骨切開術(shù)，清晰一直維持到腫瘤完全切除。使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，打開硬膜前，我們把一個(gè)硅樹脂管插入里面最深部，作為防護(hù)[8]，我們確定手指和舌的運(yùn)動(dòng)區(qū)，舌和拇指的原始感覺部位，利用直接皮層激勵(lì)，定位語言阻滯到額下回，腫瘤邊界的前面和顳上回，向遠(yuǎn)端完全切開外側(cè)裂，島葉暴露于手術(shù)微鏡下。在神經(jīng)導(dǎo)航的協(xié)助下，我們把中央前和中央動(dòng)脈與腫瘤分離，并加以保護(hù)，完全切除腫瘤一直到舌的運(yùn)動(dòng)和感覺區(qū)，向最深部，利用上界溝，插入管子作為界標(biāo)?；颊哌\(yùn)動(dòng)功能維持，沒有中斷，直到腫瘤切除完。

2.2.2.3 術(shù)后結(jié)果 發(fā)現(xiàn)右側(cè)輕微面癱和構(gòu)音困難。MR像顯示整個(gè)病灶被切除，但提示切除腔下方放射冠內(nèi)缺血區(qū)（圖4b、c）。新輔助治療包括局野擴(kuò)大的72 Gy高劑量分次放射治療。按體表100 mg/m2給鹽酸尼莫司?。ˋCNU）靜脈內(nèi)注射，于放療第1天和6周后再給。術(shù)后2個(gè)月，患者出院回家，只有輕微的構(gòu)音困難。

2.2.3 案例3

2.2.3.1 臨床資料 35歲女性，主訴有少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤，表現(xiàn)為右臉癲癇發(fā)作后右半臉抽搐。T2W MRI顯示左側(cè)中央前回下側(cè)到前中央結(jié)蓋部的占位灶，但沒有累及島葉（圖5a）。神經(jīng)學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)檢查沒有提示異常。

2.2.3.2 腫瘤手術(shù) 在患者清醒的時(shí)候，做了左側(cè)額頂顳的開顱術(shù)。直接皮層激勵(lì)確定手指、臉和舌運(yùn)動(dòng)區(qū)以及神經(jīng)生理學(xué)定位，尤其語言功能。然后在全麻下，做了氣管插管和腫瘤切除。我們向遠(yuǎn)端切開外側(cè)裂，直到中央溝和和島表面暴露在手術(shù)顯微鏡下，把前中央動(dòng)脈與腫瘤分開，加以保護(hù)，切除腫瘤下部到最深處，利用上界溝作為解剖標(biāo)志和神經(jīng)導(dǎo)航協(xié)助。然后我們逐步切除腫瘤，不時(shí)監(jiān)測肌肉收縮，通過直接皮層和皮層下激勵(lì)手指運(yùn)動(dòng)區(qū)。

2.2.3.3 術(shù)后結(jié)果 術(shù)后，發(fā)現(xiàn)右臉麻痹及構(gòu)音困難，但沒有語言理解和寫作表達(dá)的障礙。術(shù)后隨即做MRI，顯示腫瘤大體全切，切除腔下方一個(gè)有限的缺血區(qū)（圖5b）。輔助化療包含60 Gy的分次放療局野擴(kuò)展。放療第1天，靜脈內(nèi)給尼氮芥，按100 mg/m2體表。術(shù)后2個(gè)月，她出院回家，略有構(gòu)音不良。

2.2.3.4 隨訪結(jié)果 在門診2年中，患者保持接受2個(gè)月1次的尼氮芥（ACNU）治療，術(shù)后5年隨訪MRI，沒有顯示腫瘤再發(fā)，只有放射冠有限的缺血區(qū)（圖5c）。3-T 3D TOF冠位MRI顯示島長動(dòng)脈切除腔內(nèi)部連續(xù)（圖6）。

3 討論

膠質(zhì)瘤累及非顯性臉運(yùn)動(dòng)皮層可被安全切除，利用腦定位技術(shù)，定位到運(yùn)動(dòng)皮層，避免手運(yùn)動(dòng)皮層和下行皮層下運(yùn)動(dòng)路徑的切除[9]，不包括島葉的純粹島蓋膠質(zhì)瘤，腫瘤徹底切除是可以實(shí)現(xiàn)的，在優(yōu)勢(shì)半球里，沒有顯著永久的病態(tài)[10]。

當(dāng)前研究表明，額頂島蓋區(qū)內(nèi)膠質(zhì)瘤切除，會(huì)損害分布動(dòng)脈，產(chǎn)生切除腔下方放射冠內(nèi)缺血性并發(fā)癥；對(duì)來自于MCA島蓋和皮質(zhì)段，于額頂島蓋上方經(jīng)過的島長動(dòng)脈和（或）髓長動(dòng)脈損害，尤其令人憂慮。然而，明顯的島葉或島蓋的大腫瘤只推薦活檢，因?yàn)長SA妨礙全切，向內(nèi)囊沒有清晰的邊界可發(fā)現(xiàn)。11例島蓋膠質(zhì)瘤手術(shù)轉(zhuǎn)歸的報(bào)告，強(qiáng)調(diào)了術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的重要性，作為對(duì)島蓋區(qū)為主手術(shù)的幫助[11]。顯然地，術(shù)中腦功能定位技術(shù)，有助于保護(hù)皮層和皮層下功能，但島蓋區(qū)膠質(zhì)瘤切除期間，血管損傷仍難以理解。穿過膠質(zhì)瘤的動(dòng)脈的保存是膠質(zhì)瘤手術(shù)時(shí)最重要的處理之一。到功能區(qū)血供的縝密的解剖學(xué)分析是避免永久缺損的基礎(chǔ)。

大約85%～90%的島動(dòng)脈是短的，供應(yīng)島皮層和外囊；10%中等長度，供應(yīng)屏狀核以及外囊；而3%～5%的長動(dòng)脈一直延伸到放射冠[18]。島葉內(nèi)腫瘤切除期間，到這些島長動(dòng)脈的血流中斷可導(dǎo)致輕偏癱，所以這些動(dòng)脈必須得以保存，以防止放射冠梗死[12-15]。我們的微血管造影分析[16-18]表明，來自于MCA島蓋和皮層段的島長動(dòng)脈和髓長動(dòng)脈都在額頂蓋上經(jīng)過，供應(yīng)放射冠，島長動(dòng)脈供應(yīng)內(nèi)囊后肢上部附近[16]。不能期望有足夠的旁系血供，因?yàn)閷?shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈，諸如LSA，島長動(dòng)脈和髓長動(dòng)脈，所有的都是終末動(dòng)脈，沒有與其他動(dòng)脈的富裕的吻合，除了病理?xiàng)l件下，諸如有煙霧病。假如放射冠內(nèi)供應(yīng)下行運(yùn)動(dòng)路徑的動(dòng)脈受損，那么島蓋膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除可能引起輕偏癱。

放射冠內(nèi)對(duì)下行運(yùn)動(dòng)路徑危險(xiǎn)損害的防護(hù)，需要有供應(yīng)這一區(qū)域精確的血管解剖知識(shí)。在相關(guān)脈管當(dāng)中，島長動(dòng)脈主要位于島葉后部[12]，最常見位于中心島溝后半部和長腦回上方[14]。因此，圍繞島后區(qū)上界溝的皮層下切除帶有犧牲島長動(dòng)脈的較高風(fēng)險(xiǎn)，這可能導(dǎo)致廣泛的放射冠的梗死，最終，嚴(yán)重?fù)p害下行運(yùn)動(dòng)路徑。類似地，島蓋區(qū)前后方向和從頭至尾的廣泛切除，可能損壞起源于MCA的蓋和皮質(zhì)段，在額頂島蓋上方經(jīng)過的大量髓長動(dòng)脈。在我們的經(jīng)驗(yàn)里，這兩種調(diào)遣是島蓋膠質(zhì)瘤術(shù)后放射冠內(nèi)危險(xiǎn)梗死的主要風(fēng)險(xiǎn)因子。

切除腔下方的術(shù)后梗死，在我們的案例3較之1和2里，明顯有限。案例3內(nèi)切除區(qū)沒有跨越中央溝，但位于中央前回，允許腫瘤切除，不損害致力于放射冠血供的島長動(dòng)脈。前后方向上窄寬度切除可能引起比案例1和2小得多的髓長動(dòng)脈的損害，來自于MCA蓋和皮質(zhì)段的。相反，案例1內(nèi)的梗死區(qū)最大，圍繞島后區(qū)上界溝皮層下切除，以及蓋區(qū)前后方向和從頭至尾的廣泛切除引起了永久性輕偏癱。案例2內(nèi)較小的梗死區(qū)或者歸因于從頭至尾方向上較窄的切除。

島長動(dòng)脈和髓長動(dòng)脈的術(shù)前檢出，可能有助于蓋膠質(zhì)瘤最佳手術(shù)候選的確定。相關(guān)腫瘤腦界面的清晰的邊緣的背景知識(shí)連同關(guān)于這些穿動(dòng)脈的準(zhǔn)確信息，使得它們得以保留的全切成為可能。增強(qiáng)3-T 3D TOF MRI可常規(guī)顯示LSA，改善切除范圍，降低島蓋膠質(zhì)瘤神經(jīng)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)[19]。

然而，較細(xì)的血管，諸如來自于MCA的島長動(dòng)脈和髓長動(dòng)脈，顯示仍是困難的。我們所呈的經(jīng)驗(yàn)提示，島長動(dòng)脈在一些蓋膠質(zhì)瘤患者里幾乎不能顯示。從可用的3-T MRI上關(guān)于穿動(dòng)脈精確信息，可改變蓋膠質(zhì)瘤的手術(shù)策略。避免傷害瘤內(nèi)島長動(dòng)脈和髓長動(dòng)脈的可靠方法比較難以得到，但新的手術(shù)裝置的開發(fā)[10]，來切除蓋膠質(zhì)瘤并保護(hù)小血管是值得期待的。

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（收稿日期：2013-02-28）