胸部閉合性創傷致肺實質損傷的影像診斷

[摘要] 目的 探討胸部閉合性創傷的X線、CT影像學表現，以提高診斷準確率。 方法 選取自2010～2012年106例胸部閉合性損傷患者的臨床資料、X線及CT表現。 結果 通過X線及CT檢查，胸部閉合性創傷致肺實質損傷多表現為復合性損傷，其中肺挫傷（創傷性濕肺）94例，肺撕裂傷6例；61例合并肋骨骨折，29例合并胸腔積液（血），21例合并液氣胸，11例合并皮下軟組織積氣，4例合并肺血腫，2例合并肺囊腫，2例合并心包積液。 結論 胸部閉合性創傷早期做影像檢查有利于發現病變部位、性質及損傷程度，CT檢查有助于發現并發癥。

[關鍵詞] 胸部創傷；肺實質損傷；影像診斷

[中圖分類號] R655.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-111-03

Imaging diagnostic of blunt chest trauma induced pulmonary parenchymal damage

HUANG Xiangjing1 CHENG Weigao2 XIE Yinglang2

1.Department of Radiology， Affiliated Hospital of Ya'an Vocational College， Ya'an 625000， China；2.Department of Radiology， Ya'an People's Hospital， Ya'an 625000，China

[Abstract] Objective To explore the X-ray， CT findings of blunt chest trauma， in order to improve the diagnostic accuracy rate. Methods 106 cases of blunt chest injury in patients with clinical data， X-ray and CT findings from 2010 to 2012 were retrospectively analyzed. Results By X-ray and CT examination， pulmonary parenchyma injuryblunt by chest trauma caused showed complex injuries， including 94 cases of pulmonary contusion （traumatic wet lung）， 6 cases of lung laceration. Among them，61 cases with rib fractures， 29 cases with pleural effusion （blood）， 21 cases with pneumothorax， 11 cases with soft tissue product gas， 4 cases with pulmonary hematoma， 2 cases with lung cysts and 2 cases with pericardial effusion. Conclusion Early blunt chest trauma imaging is helpful to find the lesion site， the nature and extent of damage， CT is helpful to find complications.

[Key words] Chest trauma； Pulmonary parenchyma injury； Imaging diagnosis

胸部在直接或間接暴力作用下，均有發生開放性或閉合性肺實質損傷的可能，包括肺挫傷/創傷性濕肺、肺撕裂傷。肺實質損傷在平片、CT上可有多種形式的改變，此與致傷種類、強度、時間長短以及致傷部位與范圍都有一定的關系，故其表現各異。本資料收集胸部閉合性創傷106例影像資料，分析所致肺實質損傷的影像特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010～2012年收治的106例閉合性胸部損傷患者作為研究對象，所有患者均有明確的外傷史。患者中男85例，女21例；年齡9～90歲，其中以30～55歲患者居多，共65例，占總數61.3%；致傷至就診時間為30 mim～ 3 d；致傷原因包括交通事故75例（70.8%），高處墜落12例（11.3%），摔傷6例（5.7%），壓砸傷6例（5.7%），鈍器傷5例（4.7%），刀刺傷2例（1.9%）。癥狀包括不同程度的胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等表現，其中15例患者伴有意識障礙。

1.2 排除標準

（1）臨床考慮外傷合并肺部感染；（2）因擠壓綜合征合并急性腎功能衰竭，或多發損傷出現多臟器功能衰竭，臨床考慮肺水腫。

1.3 檢查方法

106例患者均做了胸部平片檢查，其中60例作了胸部CT平掃及局部薄層掃描，CT機采用Hispeed NX/i，層厚10 mm，層間距5 mm，掃描參數：管電壓120 kV，管電流80～100 mA，螺距1.0，掃描范圍從肺尖至膈頂。

2 結果

106例患者中肺挫傷（創傷性濕肺）94例（88%），肺撕裂傷6例（6%）；61例（58%）合并肋骨骨折，29例（27%）合并胸腔積液（血），21（20%）例合并液氣胸，11例（10%）合并皮下軟組織積氣，4例（4%）合并肺血腫，2例（1.9%）合并肺囊腫，2例（1.9%）合并心包積液。

2.1 肺撕裂傷

肺撕裂傷位于單個肺葉內2例（33%），累及多個肺葉4例（67%），2例呈肺液氣囊影（圖1），4例為邊界較清晰的類圓形高密度血腫影（圖2、3）。

2.2 肺挫傷

肺挫傷見于雙側肺內共49例（46%），單側肺內57例（54%，左側26例，右側31例），影像表現為肺紋理增多、增粗、模糊伴小斑片狀或大斑片狀影64例（60%），單純磨玻璃樣密度影34例（32%），斑片狀影合并磨玻璃樣密度影40例（38%），肺葉或肺段實變影3例（2%）（圖4）。

2.3 合并病變

肋骨骨折61例（58%）：肋骨骨質連續性中斷，多發型骨折多見，甚至出現胸廓塌陷，可伴肩胛骨、鎖骨、胸椎等骨折（圖3）。胸腔積液（血）29例（27%）：平片表現為患側肋膈角變鈍或外高內低弧形致密影；CT表現為胸前后緣呈弧形低密度區（圖3、5）。液氣胸21（20%）：除上述胸腔積液的征象外，同時伴有無肺紋理的透光區及被壓縮肺組織邊緣的征象（圖4）。皮下軟組織積氣11例（10%）：患側沿皮下筋膜間隙分布呈平行的帶狀或線狀透亮影（圖1）。心包積液2例（1.9%）：CT示心包增厚密度隨積液性質而異，多為水樣密度，也可為出血樣高密度（圖5）。

3 討論

胸部創傷發病率較高，約占所有創傷類型的10%～15%[1]。胸背部直接或間接地鈍挫傷，其沖力向肺內傳導，即使表面皮膚正常，也可造成同側或對側肺實質損傷，包括肺挫傷（創傷性濕肺）和肺撕裂傷，二者可合并存在。

肺挫傷是最常見的胸部損傷，約占胸部創傷的23.7%～49.6%[2]。肺挫傷也是評估胸部創傷嚴重性的重要指標，其死亡率可高達16.2%[3]。本組并發肋骨骨折61例（58%），胸腔積液29例（27%），液氣胸21（20%），提示重癥患者較多。肺挫傷為一種由于外力作用使肺實質的微血管受損致肺泡內發生滲出和出血的改變，可引起肺通氣和換氣功能障礙[4]，因肺挫傷損傷的部位、范圍及程度均有差異，其影像學表現也較為復雜多樣：累及間質水腫和血管損傷可表現為肺紋理增粗、紊亂、模糊等；肺泡出血、滲出可表現為斑點狀、斑片狀、結節狀模糊密度增高影、磨玻璃樣密度影及大片融合呈實變影等。于洪泉等將肺挫傷的病程變化分為急性創傷期，肺滲出期，胸腔滲出期，吸收好轉期。急性創傷期為傷后24 h內，CT影像顯示累計部分肺葉（或一葉甚至一葉以上）肺紋理增強、增粗，紊亂，發白，部分患者影像學改變不明顯。肺滲出期：傷后24～72 h，CT顯示肺紋理增強，結構不清，融合成片，部分發生肺實變，通常發生在下葉，也可以累及一葉以上。胸腔滲出期：傷后第4天～2周，胸腔滲出的早晚及多少通常反映肺挫傷的嚴重度，在嚴重肺挫傷的情況下，胸腔滲出發生得早。吸收好轉期：2～4周患者胸部疼痛明顯減輕，幾乎不再有呼吸困難的癥狀，胸部CT表現為胸腔積液逐漸減少，肺部滲出逐步吸收，被滲出淹沒的肺紋理逐漸顯現[5]。根據我們發現患者在胸部發生外傷后（最短致傷至就診時間為30 min），影像檢查即可顯示肺部片影及胸腔積液，此與于洪泉等所作分期并不相符。陳榮讓等也發現就診病例在傷后<4 h即就診，就診后檢查均有肺實變影像學改變，超過24 h后大部分患者并未出現肺損傷繼續加重[6]。Balci等[7]的研究顯示，肺挫傷并發的胸部損傷可高達64.5%。

肺撕裂傷是暴力直接作用或者由于沖擊中的突然減速而引起的肺組織破裂，稱為肺撕裂傷[8]。Cohen[9]指出發生肺撕裂傷可能的機制有：氣浪通過不同肺組織的界面產生剪切傷；肋骨骨折斷端引起的肺刺傷；支氣管受壓導致管腔內高壓引起肺泡破裂等。肺撕裂傷根據肺組織損傷的輕重和機理不同，其病理基礎和影像學表現各異。輕者：除少量氣胸外首先產生血管充血、擴張，造成肺組織間隙水腫，肺泡上皮細胞損害，發生滲出性改變，影像表現為“片絮狀陰影”，

繼而發生支氣管壁水腫，腺體分泌增多，壞死脫落組織堵塞支氣管腔造成小葉不張，影像表現為“肺紋理增多、增粗、模糊，伴斑點片狀影”。重者：氣體或血液溢入肺實質裂口內，在肺組織的彈性回縮作用形成肺氣囊或肺血腫。如臟層胸膜破裂，肺組織的氣、血可溢入胸腔形成氣胸或血氣胸。如波及壁層胸膜與縱隔胸膜可出現皮下或縱隔氣腫等一系列間接征象。

綜上所述，對于胸部閉合性創傷的患者，影像學檢查是必不可少的重要檢查手段，早期進行X線平片及CT檢查可較清晰明確病變部位、性質及損傷程度，X線平片檢查操作簡便、直觀快捷；CT檢查避免組織重疊，大大提高胸部損傷細微病灶的檢出率。

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[6] 陳榮讓，孫誠，陳瑜，等.急性肺挫傷72例臨床分析及文獻復習[J].醫學信息，2012，25（8）：186.

[7] Balci AE，Balci TA，Eren S，et al.Unilateral post—traumatic pulmonary contusion：findings of a review[J].Surg Today，2005，35（3）：205-210.

[8] 王平.胸部外傷的影像學診斷分析[J].中外醫學研究，2011，9（7）：42.

[9] Cohen MC.Pulmonary contusion：review of the clinical entity[J].J Trauma，1997，12（7）：973-976.

（收稿日期：2013-05-07）