293例宮頸細胞學ASCUS臨床及病理分析

[摘要] 目的 分析宮頸液基薄層細胞學TCT檢測結果為未有明確意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）患者的臨床與病理結果，探討其臨床意義及處理方式。 方法 回顧性分析2012年1～6月在我院接受宮頸液基薄層細胞學TCT檢查并報告為ASCUS的293例患者，同時進行13種高危型HPV-DNA檢測及陰道鏡評估與鏡下活檢。 結果 在293例ASCUS患者中，高危型HPV-DNA檢測陽性235例（80.20%），陰性58例（19.80%）；經組織病理學證實：高級別CIN 24例，宮頸癌1例，濕疣19例，CIN 1和宮頸炎分別為62例、187例；HPV陽性組CIN檢出率高于陰性組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；陰道鏡檢查與病理結果符合率為57.62%。 結論 宮頸細胞學報告為ASCUS患者，其組織病理活檢結果差異大，應引起重視；HPV檢測及陰道鏡評估、活檢可以進一步幫助明確診斷，并可為患者提供合理有效的處理方案。

[關鍵詞] 宮頸液基細胞學；ASCUS；病理學；HPV-DNA檢測；陰道鏡

[中圖分類號] R711.74；R361+.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-127-04

Clinical and pathology results analysis of 293 cases of cervical atypical squamous cells of undertermined significance

ZHONG Shoujun MI Xianjun DUAN Lifeng YANG Weihong CHEN Zhiqiang

HUANG Zhaohua HUANG Yongxia

Department of Pathology， Zhongshan Bo'ai Hospital， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To explore the clinical significance and treatment principles of cervical ASCUS. Methods 293 cases of cervical ASCUS were performed by both the Hybrid Capture II （HC-II） assay for detecting 13 types of high-risk HPV-DNA and colposcopic biopsy test from January to June 2012， then analysis the clinical and pathology results.Results Of the 293 cases， the positive rate of 13 types of high-risk HPV-DNA was 80.20% （235/293）， negative rate was 19.80%（58/293）. Among them， 24 cases were high grade CIN， 1 case squamous cell carcinoma， 19 cases of simple condyloma lesions， 62 cases of CIN 1 and 187 cases of inflammation respectively； Detection rate of CIN in HPV-DNA positive group （80/235） was higher than that in negative group （7/58）. There was statistical significance between the positive group of HPV-DNA and the negative group （P<0.05）. The diagnostic accordance rate of colposcopy results and pathological biopsy results was 57.62%. Conclusion For the patients with cervical ASCUS， because of the biopsy results in changes is larger， more attention should be paid to. HPV-DNA detection and colposcopy assessment， pathology biopsy may be helpful for the diagnosis and can provide a reasonable and effective treatment scheme for patients.

[Key words] Liquid-based cervical cytology； ASCUS； Pathology； HPV-DNA assay； Colposcopy

近年來，隨著采用TBS分類系統的宮頸液基薄層細胞學技術的廣泛開展與普及，使宮頸癌及其前驅病變的早期篩查有了較為確切可靠的手段[1]。在宮頸液基細胞學檢查報告中，ASCUS是一種較為常見的細胞學異常，大約占報告總數的5%左右，其處理意見始終是臨床醫生存在分歧的一個問題[2]。本研究回顧性分析2012年1～6月在我院接受宮頸液基薄層細胞學TCT檢查并報告為ASCUS的293例患者，同時進行13種高危型HPV-DNA檢測及陰道鏡評估與鏡下活檢，探討ASCUS臨床意義及處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1～6月在我院接受宮頸液基薄層細胞學TCT檢查的患者6895例，其中報告為ASCUS的293例，同時采用第二代雜交捕獲實驗（HC-2）進行13種高危型HPV-DNA檢測和陰道鏡評估與鏡下活檢。

1.2 方法

1.2.1 宮頸液基薄層細胞學檢測（TCT） 采用AutoCyte液基薄層細胞學制片機（美國Thin Prep公司），以TBS（the 2001 Bethesda system）分級系統進行細胞學診斷，ASCUS的診斷標準為[3]：（1）細胞核增大，較正常中層細胞核大2.5～3倍，核漿比例輕度增加。（2）細胞核和細胞形狀有些不一致，可見雙核細胞。（3）細胞核輕度深染，但染色質基本分布均勻，核的輪廓一般光滑、規則，不規則的核輪廓少見。見圖1～3。

1.2.2 高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）DNA檢測 采用美國Digene公司研制的高危型人乳頭瘤病毒DNA檢測試劑盒，以第二代雜交捕獲實驗（HC-2）進行13種（16、18、31、33、

35、39、45、51、52、56、58、59、68）高危型HPV-DNA檢測，以檢測結果≥5000拷貝（1.0 ng/L）為陽性。

1.2.3 陰道鏡檢查評估及活檢組織學病理診斷 采用德國萊卡公司生產的mZ6型光學電子陰道鏡對所有ASCUS患者行電子陰道鏡檢查評估。陰道鏡顯示異常圖像的標準采用1992年羅馬會議推薦的統一的新分類和標準，如白斑、醋酸白色上皮、異型血管、鑲嵌及碘不著色為陰道鏡檢查結果陽性，以電子陰道鏡下病理活檢組織學診斷為金標準。

1.3 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件對數據資料進行統計分析，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

293例ASCUS患者中，高危型HPV-DNA檢測陽性235例（80.20%），陰性58例（19.80%）；經活檢組織病理學證實（圖4～6）：高級別CIN 24例，宮頸癌1例，濕疣19例，CIN 1和宮頸炎分別為62例、187例；HPV陽性組CIN檢出率（80/235）高于HPV陰性組（7/58），兩組比較差異有統計學意義（x2=10.76，P<0.05）；陰道鏡檢查結果與病理診斷符合率為57.62%。235例HPV-DNA檢測陽性患者中陰道鏡下活檢結果：136例為炎癥（57.87%），濕疣19例（8.09%），56例為CIN 1（23.83%），14例為CIN 2（5.96%），9例為CIN 3（3.83%），鱗狀細胞癌1例（0.43%）；58例HPV-DNA檢測陰性患者中陰道鏡下活檢結果：51例為炎癥（87.93%），CIN 1級6例（10.34%），CIN 2級1例（1.72%）。HPV-DNA檢測陽性患者中，34.04%（80/235）為宮頸CIN或更嚴重病變。見表1。

3 討論

ASCUS被定義為未有明確診斷意義的不典型鱗狀細胞，是臨床最難以決定對策的細胞學檢測結果。美國國立癌癥協會推薦宮頸細胞學報告中ASCUS的比例約為5%，或者ASCUS報告比例是LSIL的2～3倍[1]。ASCUS的細胞學改變可能與炎癥刺激、宮內節育器或制片的方法有關，也可能與宮頸CIN或癌有關，此類細胞本身是不正常的，但其細胞學異常程度還沒有達到CIN的診斷標準。其細胞學的變化既可以表現為良性改變，也可以表現為潛在的惡性病變或者可能有癌的存在，但基本的細胞病理表現尚不足以作出更特異明確的診斷，因此它只是一種對可能已存在病變危險性的提示，而不是對不正常細胞所做出的一種確切診斷[2-3]。

研究表明，ASCUS既有可能是反應性的細胞學改變，也可能隱藏著宮頸CIN，甚至于癌變，其病理活檢組織學診斷變化多樣，因此它代表了兩種判斷傾向：即低估了宮頸癌前病變甚至癌的可能性，和對反應性細胞學改變的過度診斷。本研究中293例ASCUS患者中，經活檢組織病理學證實：高級別CIN 24例，宮頸癌1例，濕疣19例，CIN 1和宮頸炎分別為62例、187例，表明在ASCUS中組織病理活檢結果差異較大，仍有存在較為嚴重的宮頸病變的可能性，應當引起重視。文獻報道5.30%～11.00%的ASCUS患者為高度癌前病變，故不應對其放松警惕；同時另一方面也要注意對于報告為ASCUS的患者，過度隨診治療也勢必將給患者帶來不必要的經濟和精神負擔[4]。

目前臨床對ASCUS患者一般采取以下3種處理方式：（1）重復細胞學檢查，隨訪觀察；（2）行高危型HPV-DNA檢測；（3）行陰道鏡檢查并指導病理活檢。重復細胞學檢查、隨訪觀察的可操作性強，但可能會給患者帶來一定的經濟和精神負擔。高危型HPV感染已被證實是宮頸CIN和癌的重要致病因素[5]，因此建議對于報告為ASCUS的患者同時增加高危型HPV-DNA檢測，可以起到有效分流作用：如HPV-DNA檢測陰性則繼續隨訪，陽性則立即行陰道鏡檢查，既可降低陰道鏡檢查率又能夠保持較高的宮頸病變檢出率，使CIN從ASCUS中有效地篩查出來。研究表明HPV-DNA檢測在宮頸病變篩查中可以作為細胞學檢查的輔助手段而提高診斷的準確性，并可指導HPV感染者的治療及隨訪[6-7]。陰道鏡檢查的優勢在于臨床可以直接觀察到宮頸上皮及血管的細微變化，從而有針對性地進行取活組織病理檢查，是早期發現宮頸癌前病變及宮頸癌的重要檢查手段及最終確診方法。相比較單純的重復細胞學檢查方法，陰道鏡檢查能及早發現宮頸疾患，對于宮頸癌前病變及宮頸癌的發現具有較高的特異性和靈敏度，并且可以減少細胞學檢測結果的假陰性率。有研究認為應對所有細胞學檢查結果為ASCUS的患者立即行陰道鏡檢查，但是陰道鏡檢查的各種異常圖像在宮頸炎癥性病變中均有表現，且陰道鏡檢查結果與病理診斷結果并不完全一致，因此僅根據異常的陰道鏡圖像盲目活檢將勢必導致宮頸上皮的缺失，從而致炎癥易于侵入，給患者造成不必要的痛苦和損失。本研究表明ASCUS患者組織病理學活檢結果變化較大，陰道鏡檢查結果與病理診斷符合率為57.62%，故對是否采用陰道鏡活檢應持慎重態度。

因此宮頸細胞學檢查聯合HPV-DNA檢測，將那些可能具有潛在患宮頸癌風險的HPV陽性婦女從低風險的HPV陰性婦女中篩選出來，再進行陰道鏡檢查可以明顯提高診斷的可信度，同時也可以減輕患者的經濟和精神負擔。相比單純的重復細胞學檢查，高危型HPV-DNA的檢測結果更為客觀，聯合陰道鏡檢查則可進一步提供更快捷可信的結果，從而補充細胞學檢查對ASCUS患者診斷方面的不足，提高宮頸CIN及癌檢出率[8-10]。本研究中HPV陽性ASCUS患者經病理活檢證實其中34.04%為宮頸CIN或更嚴重病變，表明在對于ASCUS患者的處理措施中，高危型HPV-DNA檢測是一種很好的選擇，對于發現宮頸CIN或更嚴重病變有較高的敏感性和特異性，并且還可以協助臨床確定ASCUS患者是否需要進一步行陰道鏡檢查。同時需要注意的是高危性HPV-DNA檢測的最大優勢在于發現那些HPV陽性而細胞學檢查又正常的可能具有潛在患宮頸癌風險婦女，從而可以減少細胞學檢查結果的假陰性率。因此臨床上對于細胞學檢查診斷為ASCUS的患者應給予足夠多的重視，高危型HPV-DNA檢測聯合陰道鏡檢查是發現宮頸CIN或癌的行之有效的方法，診斷確立后應及盡早進行治療，從而阻止宮頸病變的進一步發展，從根本上降低宮頸癌的發生率[11-12]。

[參考文獻]

[1] Apgar BS，Zoschnick L，Wright TC.The 2001 Bethesda System terminology[J].Am Fam Physician，2003，68（1）：1992-1998.

[2] 郎景和.迎接子宮頸癌預防的全球挑戰與機遇[J].中華婦產科雜志，2002，37（2）：129-131.

[3] 姚宇琪，孫維綱.宮頸/陰道細胞學診斷的TBS報告方式及臨床應用[J].中國醫學科學院學報，2001，23（7）：638-641.

[4] 謝紅，楊菊芳，謝懿，等.宮頸細胞學涂片為ASCUS的處理方法探討[J].實用醫學雜志，2006，22（6）：699-700.

[5] Bosch FX，Lorincz A，Munoz N，et al.The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer [J]. J Clin Pathol，2002，55（4）：244-265.

[6] Kiatpongsan S，Niruthisard S， Mutirangura A，et al.Role of human papillomavirus DNA testing in management of women with atypical squamous cells of undetermined significance[J].Int J Gynecol Cancer，2006，16（1）：262-265.

[7] 錢德英.人乳頭瘤病毒DNA檢測在宮頸上皮內瘤變篩查中的臨床價值[J].實用婦產科雜志，2004，20（2）：68-69.

[8] You K，Liang X，Qin F，et al.High-risk human papillomavirus DNA testing and high-grade cervical intraepithelial lesions[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol，2007，47（2）：141-144.

[9] Stoler MH，Wright TC Jr，Sharma A，et al.High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology：results from the ATHENA HPV study[J].Am J Clin Pathol，2011，135（3）：468-475.

[10] Rodriguez EF，Reynolds JP，Jenkins SM，et al.Atypical squamous cells of undetermined significance in patients with HPV positive DNA testing and correlation with disease progression by age group：an institutional experience[J].Int J Clin Exp Pathol，2012，5（5）：428-435.

[11] 徐明霞，王愛芹.宮頸細胞學檢查為ASCUS的臨床意義及處理[J].中國醫藥導報，2011，8（16）：107-108.

[12] 賈桂芝，王曉玲，王蕾，等.宮頸細胞學診斷性質不明的不典型鱗狀細胞患者的3種處理方式的比較[J].中國醫藥科學，2012，2（16）：200.

（收稿日期：2013-05-07）