臨床藥師參與心血管內科查房效果分析

[摘要] 目的 探討臨床藥師參與心血管內科查房效果分析。 方法 對臨床藥師參與心血管內科查房記錄的藥例進行統計學分析，并結合相應典型病例說明。 結果 2011年9～12月共查房記錄327例藥例，其中制定個體化用藥方案157份（48.0%），糾正用藥錯誤66份（20.2%），縮短療程及療效提高38份（11.6%），住院費用減少24份（7.3%）。 結論 臨床藥師參與心血管內科查房可以促進藥物合理利用、降低錯誤用藥的發生率，提高治療水平，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 臨床藥師；心內科；查房；療效

[中圖分類號] R972 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-162-02

Effect analysis of clinical pharmacists participating in the clinical rounds of cardiovascular internal medicine

LI Haibin

Department of Pharmacy，Guilin TCM Hospital in Guangxi Autonomous Region，Guilin 541002，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of clinical pharmacists participating in the clinical rounds of cardiovascular internal medicine. Methods Drug cases of clinical pharmacists participating in the clinical rounds of cardiovascular internal medicine were statistically analyzed，and explained combining with corresponding typical case. Results 327 cases of drug cases were recorded from September to December 2011，including 157 cases（48.0%）of setting individualized regimen，66 cases（20.2%）of correcting medication errors，38 cases（11.6%）of shortening period of treatment and improving curative effect，24 cases（7.3%）of reducing hospital costs. Conclusion Clinical pharmacists participating in the cardiovascular internal medicine ward round can promote reasonable drug use，reduce the incidence of wrong medicine，improve the level of treatment，worthy of popularizing in clinical application.

[Key words] Clinical pharmacist；Cardiovascular department；Clinical rounds；Curative effect

心血管疾病，又稱為循環系統疾病，是一系列涉及循環系統的疾病，患者往往病情危重，用藥復雜。作為一名心血管專業臨床藥師，不僅要參與心血管內科查房、會診、病例討論及對用藥醫囑進行審核等醫療活動全過程，同時也要對患者用藥進行合理化指導，按照醫囑或處方，對即將出院的帶藥種類復雜和初診的患者，進行合理用藥教育及安全用藥指導，以促進患者正確用藥，并提高其用藥依從性[1]。本研究總結了臨床藥師參與心血管內科查房的實踐及體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取專職臨床藥師2名，深入我院心內科隨臨床醫師查房，針對醫師合理用藥方面存在的問題提出合理建議。選取我院2011年9～12月臨床合理用藥干預及追蹤結果記錄，按照干預項目及療效進行統計、分析。

1.2 方法

1.2.1 進入臨床前熟悉常見疾病治療方案及常用藥物 臨床藥師查房前，首先熟悉心血管內科住院患者的病歷，了解常用藥物，并熟悉常見疾病的治療方案；而后查閱醫學期刊及藥物學專著，掌握常見藥物的理化特征、禁忌證、不良反應、藥物相互作用等事項，以便在查房時及時發現潛在的用藥問題。

1.2.2 分析患者處方，發現并解決潛在問題 臨床藥師參與查房時，詳細了解患者的治療方案及病情變化，分析患者醫囑，發現并及時解決潛在問題，主要從以下3個方面進行醫囑的分析：（1）患者用藥是否與所患疾病相符；（2）不同藥物之間是否存在不良的相互作用；（3）關注患者臨床檢查結果，密切注意不良反應的發生。

1.2.3 制定個體化用藥方案，實行藥學監護 對于地高辛等需要進行血藥濃度監測的藥品進行監測，采用Nonmem軟件建立患者地高辛口服劑量的群體藥物代謝動力學計算公式：CL/F=5.9×（1-0.41×SPI）×[1+0.010×（W-62.9）]×[1-0.001×（Cr-126.8）]。CL為清除率，F為藥物生物利用度，SPI為利尿藥螺內酯的劑量，W為患者體重，Cr為血清肌酐濃度，根據公式計算患者體內地高辛清除率CL/F。同時，設地高辛穩態血藥濃度Css為0.9～1.5μg/L，根據公式：劑量=Css×（CL/F）×γ，γ為給藥間隔。最后以Nonmem估算地高辛血漿藥物濃度，作為預測值，同時與實測值進行比較，若實測值在預測值的89%～110%范圍內，可認為給藥劑量合理。

1.2.4 規范藥物臨床使用，回答醫護人員咨詢的問題 心血管內科疾病種類繁多，臨床用藥也較為復雜，緩釋制劑是否可掰開服用，食物對藥物的吸收是否有影響等問題都需臨床藥師在查房中密切關注。如培哚普利，食物對其生物利用度有較大影響，且通常醫囑較為簡單，護士理解偏差導致服藥出現錯誤，因此，臨床藥師查房時可就此與護士進行溝通，護士清晨發藥時囑咐患者空腹服用。臨床藥師向患者提供用藥指導，對提高患者的用藥依從性有較好的促進作用。

2 結果

2.1 藥師查房干預項目構成

2011年9～12月我院心內科臨床藥師參與查房記錄共327例藥例，其中制定個體化用藥方案157份（48.0%），糾正用藥錯誤66份（20.2%），縮短療程及療效提高38份（11.6%），住院費用減少24份（7.3%）。見表1。

2.2 不合理用藥分類統計

臨床藥師查房過程中，確定的不合理用藥共66（20.2%）條，具體分布見表2，所有不合理用藥在臨床藥師糾正后得到改善。

3 討論

心血管疾病，是一系列涉及循環系統的疾病，病情危重、用藥復雜是其常見的特點。由衛生部2002年頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》[2]指出，醫療機構的藥學部門要開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病的診斷和治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量。本研究顯示，2011年9～12月我院心內科臨床藥師參與查房記錄共327例藥例，其中制定個體化用藥方案157份（48.0%），糾正用藥錯誤66份（20.2%），縮短療程及療效提高38份（11.6%），住院費用減少24份（7.3%）。由此可見，臨床藥師參與查房過程不僅可以降低錯誤用藥的發生率，對患者的康復及縮短住院費用均有較好的促進作用[3]。

在心內科臨床工作中，適當安排臨床藥師隨同醫師查房是非常必要的，而臨床藥師參與查房時還應注意以下幾點：（1）必要的知識儲備：具體包括藥物信息的準備、熟悉常見心血管疾病及治療、學會看病例及分析醫囑、常見的實驗室檢查項目、了解相關科室的疾病譜等。心血管內科用藥嚴謹復雜，合并用藥較多，技術含量較高，臨床藥師應全面掌握抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心衰藥、冠心病藥物等的商品名稱、規格、劑量、價格、用法用量及藥代學、藥動學、不良反應、禁忌證等各項指標[4]。同時，臨床藥師專業有限，對臨床知識了解較匱乏，參與查房前應就心血管內科常見疾病如心力衰竭、高血壓、冠心病、心律失常等進行詳細的了解，以熟悉臨床診斷、具體表現、治療手段等，另外，藥師還應學會看病歷，審查用藥醫囑，醫囑內是否存在用藥禁忌、抗菌藥使用是否合適，這些都需要藥師嚴格把關；查看實驗室常規檢查項目，熟悉正常值范圍，以便遇到此類情況，及時調整所用藥物[5]。（2）和醫師一起查房：參與臨床醫師查房及危重患者的救治，重點關注患者的用藥情況，提出合理化建議，糾正患者的不正當用藥、配伍禁忌，改善患者的不良反應，提高療效。（3）注重綜合能力的培養：臨床藥師應結合臨床醫學基礎不斷強化藥學知識，時刻關注藥學發展動向，多實踐，多體會，多總結，提高自身素質，做好醫師用藥的參謀，共同參與患者治療全過程。（4）合理用藥及多藥合用監測：心內科老年患者居多，起病隱蔽，進展快，合并癥多，交流困難是其常見特點[6]。因此，臨床藥師在查房過程中發現問題，要及時查閱資料，為醫師提供用藥協助，仔細選用藥物，避免醫療糾紛。

總之，臨床藥師參與查房過程不僅可以降低錯誤用藥的發生率，對患者的康復及縮短住院費用均有較好的促進作用，值得在臨床上廣泛開展。

[參考文獻]

[1] 李忠東，劉敏，趙志剛.臨床藥師建立“三種思維”的體會[J].藥學服務與研究，2010，10（5）：335-337.

[2] 張歡.臨床藥師在普外科開展藥學服務的體會[J].中國藥師，2009，12（7）：951-953.

[3] 黃幫華，曹瑋.心血管內科臨床藥師工作的特點及切入點[J].中國藥房，2010，21（46）：4409.

[4] 白玉國，魏國義，趙強.地高辛血清濃度影響因素及我院合理應用情況分析[J].中國藥房，2010，21（16）：1514.

[5] 趙杰.為出院患者提供用藥指導的實踐[J].中國醫院藥學雜志，2010，30（14）：1236.

[6] 牛恒立，李平.藥物經濟學在臨床合理用藥中的應用[J].中國醫院藥學雜志，2008，28（4）：3081.

（收稿日期：2013-05-21）