臨床藥師參與心血管內(nèi)科查房效果分析

[摘要] 目的 探討臨床藥師參與心血管內(nèi)科查房效果分析。 方法 對臨床藥師參與心血管內(nèi)科查房記錄的藥例進行統(tǒng)計學(xué)分析，并結(jié)合相應(yīng)典型病例說明。 結(jié)果 2011年9～12月共查房記錄327例藥例，其中制定個體化用藥方案157份（48.0%），糾正用藥錯誤66份（20.2%），縮短療程及療效提高38份（11.6%），住院費用減少24份（7.3%）。 結(jié)論 臨床藥師參與心血管內(nèi)科查房可以促進藥物合理利用、降低錯誤用藥的發(fā)生率，提高治療水平，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；心內(nèi)科；查房；療效

[中圖分類號] R972 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-162-02

Effect analysis of clinical pharmacists participating in the clinical rounds of cardiovascular internal medicine

LI Haibin

Department of Pharmacy，Guilin TCM Hospital in Guangxi Autonomous Region，Guilin 541002，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of clinical pharmacists participating in the clinical rounds of cardiovascular internal medicine. Methods Drug cases of clinical pharmacists participating in the clinical rounds of cardiovascular internal medicine were statistically analyzed，and explained combining with corresponding typical case. Results 327 cases of drug cases were recorded from September to December 2011，including 157 cases（48.0%）of setting individualized regimen，66 cases（20.2%）of correcting medication errors，38 cases（11.6%）of shortening period of treatment and improving curative effect，24 cases（7.3%）of reducing hospital costs. Conclusion Clinical pharmacists participating in the cardiovascular internal medicine ward round can promote reasonable drug use，reduce the incidence of wrong medicine，improve the level of treatment，worthy of popularizing in clinical application.

[Key words] Clinical pharmacist；Cardiovascular department；Clinical rounds；Curative effect

心血管疾病，又稱為循環(huán)系統(tǒng)疾病，是一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)的疾病，患者往往病情危重，用藥復(fù)雜。作為一名心血管專業(yè)臨床藥師，不僅要參與心血管內(nèi)科查房、會診、病例討論及對用藥醫(yī)囑進行審核等醫(yī)療活動全過程，同時也要對患者用藥進行合理化指導(dǎo)，按照醫(yī)囑或處方，對即將出院的帶藥種類復(fù)雜和初診的患者，進行合理用藥教育及安全用藥指導(dǎo)，以促進患者正確用藥，并提高其用藥依從性[1]。本研究總結(jié)了臨床藥師參與心血管內(nèi)科查房的實踐及體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取專職臨床藥師2名，深入我院心內(nèi)科隨臨床醫(yī)師查房，針對醫(yī)師合理用藥方面存在的問題提出合理建議。選取我院2011年9～12月臨床合理用藥干預(yù)及追蹤結(jié)果記錄，按照干預(yù)項目及療效進行統(tǒng)計、分析。

1.2 方法

1.2.1 進入臨床前熟悉常見疾病治療方案及常用藥物 臨床藥師查房前，首先熟悉心血管內(nèi)科住院患者的病歷，了解常用藥物，并熟悉常見疾病的治療方案；而后查閱醫(yī)學(xué)期刊及藥物學(xué)專著，掌握常見藥物的理化特征、禁忌證、不良反應(yīng)、藥物相互作用等事項，以便在查房時及時發(fā)現(xiàn)潛在的用藥問題。

1.2.2 分析患者處方，發(fā)現(xiàn)并解決潛在問題 臨床藥師參與查房時，詳細了解患者的治療方案及病情變化，分析患者醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)并及時解決潛在問題，主要從以下3個方面進行醫(yī)囑的分析：（1）患者用藥是否與所患疾病相符；（2）不同藥物之間是否存在不良的相互作用；（3）關(guān)注患者臨床檢查結(jié)果，密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.3 制定個體化用藥方案，實行藥學(xué)監(jiān)護 對于地高辛等需要進行血藥濃度監(jiān)測的藥品進行監(jiān)測，采用Nonmem軟件建立患者地高辛口服劑量的群體藥物代謝動力學(xué)計算公式：CL/F=5.9×（1-0.41×SPI）×[1+0.010×（W-62.9）]×[1-0.001×（Cr-126.8）]。CL為清除率，F(xiàn)為藥物生物利用度，SPI為利尿藥螺內(nèi)酯的劑量，W為患者體重，Cr為血清肌酐濃度，根據(jù)公式計算患者體內(nèi)地高辛清除率CL/F。同時，設(shè)地高辛穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css為0.9～1.5μg/L，根據(jù)公式：劑量=Css×（CL/F）×γ，γ為給藥間隔。最后以Nonmem估算地高辛血漿藥物濃度，作為預(yù)測值，同時與實測值進行比較，若實測值在預(yù)測值的89%～110%范圍內(nèi)，可認為給藥劑量合理。

1.2.4 規(guī)范藥物臨床使用，回答醫(yī)護人員咨詢的問題 心血管內(nèi)科疾病種類繁多，臨床用藥也較為復(fù)雜，緩釋制劑是否可掰開服用，食物對藥物的吸收是否有影響等問題都需臨床藥師在查房中密切關(guān)注。如培哚普利，食物對其生物利用度有較大影響，且通常醫(yī)囑較為簡單，護士理解偏差導(dǎo)致服藥出現(xiàn)錯誤，因此，臨床藥師查房時可就此與護士進行溝通，護士清晨發(fā)藥時囑咐患者空腹服用。臨床藥師向患者提供用藥指導(dǎo)，對提高患者的用藥依從性有較好的促進作用。

2 結(jié)果

2.1 藥師查房干預(yù)項目構(gòu)成

2011年9～12月我院心內(nèi)科臨床藥師參與查房記錄共327例藥例，其中制定個體化用藥方案157份（48.0%），糾正用藥錯誤66份（20.2%），縮短療程及療效提高38份（11.6%），住院費用減少24份（7.3%）。見表1。

2.2 不合理用藥分類統(tǒng)計

臨床藥師查房過程中，確定的不合理用藥共66（20.2%）條，具體分布見表2，所有不合理用藥在臨床藥師糾正后得到改善。

3 討論

心血管疾病，是一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)的疾病，病情危重、用藥復(fù)雜是其常見的特點。由衛(wèi)生部2002年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》[2]指出，醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)部門要開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病的診斷和治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。本研究顯示，2011年9～12月我院心內(nèi)科臨床藥師參與查房記錄共327例藥例，其中制定個體化用藥方案157份（48.0%），糾正用藥錯誤66份（20.2%），縮短療程及療效提高38份（11.6%），住院費用減少24份（7.3%）。由此可見，臨床藥師參與查房過程不僅可以降低錯誤用藥的發(fā)生率，對患者的康復(fù)及縮短住院費用均有較好的促進作用[3]。

在心內(nèi)科臨床工作中，適當(dāng)安排臨床藥師隨同醫(yī)師查房是非常必要的，而臨床藥師參與查房時還應(yīng)注意以下幾點：（1）必要的知識儲備：具體包括藥物信息的準(zhǔn)備、熟悉常見心血管疾病及治療、學(xué)會看病例及分析醫(yī)囑、常見的實驗室檢查項目、了解相關(guān)科室的疾病譜等。心血管內(nèi)科用藥嚴謹復(fù)雜，合并用藥較多，技術(shù)含量較高，臨床藥師應(yīng)全面掌握抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心衰藥、冠心病藥物等的商品名稱、規(guī)格、劑量、價格、用法用量及藥代學(xué)、藥動學(xué)、不良反應(yīng)、禁忌證等各項指標(biāo)[4]。同時，臨床藥師專業(yè)有限，對臨床知識了解較匱乏，參與查房前應(yīng)就心血管內(nèi)科常見疾病如心力衰竭、高血壓、冠心病、心律失常等進行詳細的了解，以熟悉臨床診斷、具體表現(xiàn)、治療手段等，另外，藥師還應(yīng)學(xué)會看病歷，審查用藥醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)是否存在用藥禁忌、抗菌藥使用是否合適，這些都需要藥師嚴格把關(guān)；查看實驗室常規(guī)檢查項目，熟悉正常值范圍，以便遇到此類情況，及時調(diào)整所用藥物[5]。（2）和醫(yī)師一起查房：參與臨床醫(yī)師查房及危重患者的救治，重點關(guān)注患者的用藥情況，提出合理化建議，糾正患者的不正當(dāng)用藥、配伍禁忌，改善患者的不良反應(yīng)，提高療效。（3）注重綜合能力的培養(yǎng)：臨床藥師應(yīng)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)不斷強化藥學(xué)知識，時刻關(guān)注藥學(xué)發(fā)展動向，多實踐，多體會，多總結(jié)，提高自身素質(zhì)，做好醫(yī)師用藥的參謀，共同參與患者治療全過程。（4）合理用藥及多藥合用監(jiān)測：心內(nèi)科老年患者居多，起病隱蔽，進展快，合并癥多，交流困難是其常見特點[6]。因此，臨床藥師在查房過程中發(fā)現(xiàn)問題，要及時查閱資料，為醫(yī)師提供用藥協(xié)助，仔細選用藥物，避免醫(yī)療糾紛。

總之，臨床藥師參與查房過程不僅可以降低錯誤用藥的發(fā)生率，對患者的康復(fù)及縮短住院費用均有較好的促進作用，值得在臨床上廣泛開展。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-05-21）