白領高血壓在社區衛生服務中心的診治

[摘要] 目的 探討白領高血壓在社區衛生服務中心的診治。方法 應用“生物-心理-社會醫學模式”診治36例白領高血壓患者。結果 治療后血壓達標率較高，患者癥狀明顯緩解。結論 應用“生物、心理、社會醫學模式”可以使白領高血壓在基層醫院及社區衛生服務中心得到較好的診治。

[關鍵詞] 生物-心理-社會醫學模式；白領高血壓；社區衛生服務中心

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）13-168-03

Diagnosis and treatment of white-collar hypertension in community health service

ZHANG Xuhong

Jichang Hospital，Shengnan Community，Shengli Petroleum Administration，Dongying 257067，China

[Abstract] Objective The aim of this study was to discuss the diagnosis and treatment of white-collar hypertension in community health service. Methods 36 white-collar hypertension patients were diagnosed and treated with biopsychosocial model. Results The results showed that implementing biopsychosocial model improve the compliance rate of blood pressure and offer obvious relief to symptoms of the disease. Conclusion The white-collar hypertension can be diagnosed and treat by implementing biopsychosocial model in primary hospital or community health service.

[Key words] Biopsychosocial model；White-collar hypertension；Community health service

白領高血壓（white-collar hypertension）是指社會腦力勞動者患高血壓的簡稱。2001年，日本學者Tsutsumi等認為，白領人員通常指在行政機關、企事業、商業辦公室的工作人員。包括工程師、醫生、銀行職員、教授及服務于產業和資方的人員等。眾所周知，高血壓是心血管領域內最常見的疾病之一，是危害人類健康的常見病、多發病[1]。白領工作者由于日常工作壓力大，生活不規律、缺乏必要的生活調理和心理調治，易患高血壓。而這部分患者由于工作繁忙等原因，當出現頭痛、頭暈等不適癥狀時，往往誤以為是休息不好、壓力大所致，不能及時就診，導致高血壓病知曉率低。即使有一部分患者知道自己患病，由于種種原因，亦不能堅持治療，導致治療的達標率低。本研究2010年3月～ 2012年 9月應用“生物-心理-社會醫學模式”共診治白領高血壓患者36例，診斷標準符合 2004年 《中國高血壓防治指南》診 斷標準[2]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例患者中，其中男28例，女8例，單位健康查體發現者8例，因其他疾病就診發現者4例，自測血壓異常來院就診者5例，因頭暈等不適就診者19例。年齡32～48歲，病史4個月～6年。29例患者本科及以上學歷，7例患者專科學歷。其中行政機關、企業管理人員18例，工程師11例，會計2例，銀行工作人員5例。所有病例均除外繼發性高血壓。體重指數24.0以上者12例。其中1級高血壓者22例，2級高血壓者10例，3級高血壓者4例。平均收縮壓（142±6.5）mm Hg，平均舒張壓（102±8.5）mm Hg。其中單純舒張期高血壓28例（77.8%）。

1.2 既往史、個人史及家族史

既往“高脂血癥、高膽固醇血癥”者14例，“痛風”史者3例。

長期吸煙者11例（日20支以上者8例），煙齡均10年以上。經常飲酒者15例（每周飲酒3次以上，次飲酒量300 mL以上）。以上兩種情況均存在者6例。睡眠情況：經常失眠者28例，夜間經常11點以后睡覺，無午睡習慣者25例。

有高血壓病家族史者5例，其中女性3例。

1.3 氣質類型

興奮型（膽汁質）15例，安靜型（黏液質）8例，弱型（抑郁質）9例，活潑性（多血質）4例。

1.4 臨床表現及輔助檢查

平日經常有不規律頭痛、頭暈、乏力、胸悶等癥狀。

血生化檢查：總膽固醇增高者6例（16.7%），其中女性2例，甘油三酯增高者14例（38.9%），其中女性1例，總膽固醇和甘油三酯均增高者4例（11.1%）。尿酸增高者7例（痛風3例），均為男性。心電圖檢查：偶發室上早、室早5例。心率>85次/min者13例（36.1%）。

本組患者特點：（1）患者以男性居多，平日經常有不規律頭痛、頭暈、乏力、胸悶等癥狀，但未引起患者的足夠重視。（2）血壓以舒張壓增高為主，心率大多偏快。（3）患者多合并“高脂血癥”“高尿酸血癥”，尤以甘油三酯增高者居多。（4）平日生活不規律，包括飲食、睡眠等，多有吸煙、飲酒等不良嗜好。（5）患者氣質類型以興奮型居多，安靜型、弱型其次。（6）知曉率、治療率及治療達標率低。

1.5 既往診治情況

既往診為“高血壓病”，未治療者3例，偶爾服藥、未監測血壓者8例。

2 治療方法

應用“生物-心理-社會醫學模式”，以人為中心進行健康照顧，把患者看作是有個性，有感情的人，而不僅是疾病的載體。向患者解釋病情，并表示理解、同情、關懷；向患者解釋治療方案，了解患者的看法；與患者達成共識，征求患者的意見，及時調整處理方案；爭取患者的自主性，鼓勵其承擔起自我健康管理的責任[3]。具體如下。

2.1 健康教育

采用請專家授課及就診、隨訪時隨時教育相結合的方式。（1）針對高血壓危害及治療的必要性、長期性對患者進行宣傳教育。糾正患者自認為年輕、無明顯癥狀不需要治療的錯誤觀念。對血壓長期不達標對身體造成的危害對患者進行教育，結合患者身邊的實例進行。如患者周圍有因“高血壓病、腦出血”的病例，往往取得較好的驚醒作用，比單純的說教更有說服力。因白領高血壓患者文化層次較高，這些方面比較容易溝通，但有些患者對治療耐性及信心不足。針對這些方面，鼓勵患者堅持治療，讓患者堅定高血壓病雖然是慢性病，但只要治療適當，仍然是可以得到良好控制，不影響患者生活質量。（2）對患者擔心長期服藥對身體造成危害的想法進行開導。不服藥的危害是顯而易見的，服藥對高血壓進行良好的控制，利大于弊，這是經過徇證醫學驗證的，不是憑空想象的。只要合理用藥，定期監測肝腎功等，長期用藥是安全的。（3）認真傾聽患者傾訴病情，建議患者保持良好的心理狀態，凡事拿得起、放得下，對事情不必過分追求完美。因白領高血壓患者文化層次及社會地位均較高，因此對自己要求更高，社會壓力更大，因此緩解患者心理壓力至關重要。讓患者認識到高血壓病是心身疾病。鼓勵患者多進行釣魚等活動，多聽舒緩音樂，控制激動、急躁情緒。

2.2 改變不良生活習慣

白領高血壓患者，尤其是行政管理人員，應酬較多，經常大量飲酒、吸煙，而一些科研人員往往熬夜，而這些均與高血壓的發病及治療效果有關。一項小樣本的前瞻性的臨床研究表明，戒除大量飲酒可使動態血壓平均下降7.2/6.6 mm Hg，高血壓的患病率從42%下降至12%[4]。因此建議患者養成良好的生活習慣，如戒煙或限煙（<5支/d）、限酒（白酒<30 g/d），保證充足的睡眠。規律飲食，養成吃早餐的習慣。

2.3 合理膳食

低鹽低脂飲食，食物以多種谷類為主，注意補充鉀、鈣及優質蛋白質，多吃蔬菜水果。給患者列出具體食鹽量4～6 g/d。每日脂肪攝入量小于每日總熱量的30%，飽和脂肪酸小于7%。建議患者盡量在家中進食，因餐館中食品往往鹽、油的含量都較高。

2.4 控制體重

國內外各項高血壓指南均將控制體重作為高血壓和頑固性高血壓治療的重要組成部分，中國高血壓指南對肥胖的控制目標建議是：BMI<24 kg/m2，WC<90 cm（男）/85 cm（女）[5]。白領高血壓患者中有相當一部分體重超標，分析原因與患者應酬多、飲食不規律、體力活動少有關，因此建議患者規律飲食，忌暴飲暴食，每天堅持有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，可以根據個人喜好選擇，貴在堅持。注意監測體重，體重下降不宜過快。

2.5 藥物治療

用藥原則：因白領高血壓病患者生活節奏快，經濟條件較好，所以一般選用長效制劑，這樣患者不易忘記吃藥，血壓也能平穩下降。從單藥小劑量開始，結合每位患者自身特點制定個性化治療方案（保護靶器官，減少并發癥及藥物副反應），必要時聯合用藥。教給患者自制星期一至星期日的標簽，用以標記服藥日期。

調藥間隔時間：一般2周左右，以免血壓下降過快，造成心、腦、腎等大臟器的供血不足。

藥物搭配原則：初始用藥大多選用ACEI或ARB類，如貝那普利、培哚普利、纈沙坦等；心率偏快的患者，可加用β受體阻滯劑，如美托洛爾；對于應用上述藥物后舒張壓仍得不到理想控制的加用少量利尿劑，如氫氯噻嗪，但對血脂、尿酸偏高的患者，加用利尿劑時注意復查血脂、尿酸；應用上述藥物后，大多數患者血壓均能控制至理想水平；對于血壓仍較高的加用鈣離子拮抗劑，如非洛地平、氨氯地平等。

2.6 藥物不良反應監測

采用醫院電話回訪與患者自行與醫院電話聯系、來院就診相結合的方式。如有干咳、牙齦腫、踝部水腫等不良反應時，及時予以調整藥物。但同一類藥物不一定有同樣的不良反應，如一種藥物有反應，血壓控制不理想時可嘗試應用同一類藥中的另一種，爭取2～6個月血壓達標。初始服藥時1個月復查1次肝腎功，如無異常，3個月復查1次肝腎功。

2.7 血壓監測

血壓監測采用醫院監測與家庭監測相結合的方法。因患者大多工作繁忙，不能規律地在醫院監測血壓，同時患者經濟條件較好，因此建議患者自備血壓計，最好是水銀式血壓計，其次是電子血壓計。教會患者及其家人自測血壓的方法，并將其自購血壓計與醫院的血壓計予以比對，防止誤差。測量時間建議早晚各1次，并做記錄，如有不適，與醫院及時聯系。告知患者達標血壓及理想血壓。

3 治療效果

經以上綜合治療，36例患者中，2個月內達標的28例（77.8%），3個月內達標的3例（8.3%），1例肥胖患者6個月內體重下降13 kg，血壓達標。1例患者3個月內血壓控制不穩定，130～150/85～100 mm Hg，與患者作息不規律，經常出差有關。1例患者仍未能堅持服藥，血壓3個月內仍較高。1例患者應用4種藥物，包括利尿劑后，3個月內血壓仍不達標，多次與患者溝通，詳細詢問病史，發現患者有白天嗜睡、夜間打鼾、睡眠暫停的情況，建議其去上級醫院耳鼻喉科就診，作睡眠監測，診為“睡眠呼吸暫停綜合征”，予治療后血壓達標。1例女性患者3個月內血壓不達標，波動大，最高可至170/100 mm Hg，與患者多次交流后發現患者家庭關系緊張，工作不順利，患者時常焦慮，有時暴躁易怒，給患者予以心理疏通，并建議其去專科醫院就診，予抗焦慮藥物治療后，血壓漸穩定。

綜上所述，白領高血壓病患者與一般的高血壓病患者相比，有其不同之處，除藥物之外，心理、生活習慣的調理，尤為重要，應受到醫務工作者的重視。因此，應用“生物-心理-社會醫學模式”可以使白領高血壓在基層醫院及社區衛生服務中心得到較好的診治。

[參考文獻]

[1] 劉國樹.白領高血壓特點及處理[J].中國實用內科雜志，2012，32（1）：15.

[2] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[J].高血壓雜志，2004，12（4）：483-486.

[3] 李士雪.全科醫學概論[M].北京：人民衛生出版社，2002：18-19.

[4] 高平進.難治性高血壓診治對策[J].中國實用內科雜志，2012，32（1）：9.

[5] 祝之明.頑固性肥胖型高血壓及其治療[J].中國實用內科雜志，2012，32（1）：20.

（收稿日期：2013-04-23）