顱腦外傷后急性腦腫脹30例臨床分析

[摘要] 目的 通過分析我院顱腦外傷后急性腦腫脹患者臨床資料，探討其臨床診治要點及預后。 方法 收集2007年8月～2012年5月我院收治的顱腦外傷后急性腦腫脹患者共30例，評估入院時情況，行頭顱CT掃描。其中20例患者行手術治療，10例給予保守治療。 結果 30例患者中，恢復良好1例，中殘7例，重殘7例，植物人狀態生存2例，死亡13例，總死亡率為43%。 結論 急性腦腫脹患者傷情重，病情進展快且死亡率高，為進一步降低死亡率，提高臨床療效，還需要進一步加強相關的基礎和臨床研究。

[關鍵詞] 腦外傷；急性腦腫脹；手術；預后

[中圖分類號] R651.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-172-03

Clinical analysis of 30 cases of acute brain swelling after traumatic brain injury

GAO Xiang1 CHEN Shiwen2

1.Department of Neurosurgery，Cao County People's Hospital of Shandong Province，Cao County 274400，China；2.Department of Neurosurgery，the Sixth People's Hospital， Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical feature and outcome of acute brain swelling after severe traumatic brain injury，we collected and analysised the clinical data of patients in our hospital. Methods A total of 30 cases of acute brain swelling after traumatic brain injury were collected from 2007 August to 2012 May in our hospital.The admission status were evaluated and computed tomography（CT） scan were performed. The operation was performed in 20 cases，with only conservative treatment in others. Results In 30 patients， 1 case had good outcome，moderate disability in 7 cases，severe disability in 7 cases， vegetative state survival of 2 cases and 13 cases died，the total mortality was 43%. Conclusion Patients of acute brain swelling always had a more severe trauma，and rapid progress with a high mortality rate.The further basic and clinical research is needed to decrease the mortality rate and improve the clinical efficacy.

[Key words] Traumatic brain injury；Acute brain swelling；Operation；Prognosis

顱腦外傷后急性腦腫脹是重型顱腦損傷的嚴重并發癥，表現為傷后4～14 h內，腦組織廣泛腫脹，是嚴重顱腦創傷后死亡率高的主要原因之一。我院2007年8月～2012年5月共收治30例患者，手術治療20例，保守治療10例，死亡13例，死亡率為43%，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年8月～2012年5月共收治30例顱腦外傷后急性腦腫脹患者，男22例，女8例，年齡9～78歲，平均（41.5±18.6）歲。受傷原因：車禍傷17例，墜落傷及跌傷9例，鈍器打擊傷4例，按損傷機制分類，減速性損傷23例，復合損傷7例。

1.2 意識狀況

本組入院時均有不同程度的意識障礙。入院意識情況采用Glasgow昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）[1]昏迷程度以睜眼反應、語言、運動三者分數加總來評估腦外傷后的意識狀態，得分值越高，提示意識狀態越好，最低3分，最高15分，15分屬于正常狀態，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分，3分多提示腦死亡或預后極差。13～15分且昏迷時間小于20 min，為輕度昏迷；9～12分且昏迷時間在20 min～6 h，為中度昏迷；3～8分且昏迷時間大于6 h為重度昏迷。本組病例無13～15分者，9～12分者5例，6～8分7例，4～5分14例，3分4例，入院時單側瞳孔散大13例，雙側瞳孔散大6例，無瞳孔散大11例，其中腦疝時間超過3 h的有8例（單瞳散大4例，雙瞳散大4例）。

1.3 影像學表現

本組入院后均行頭顱CT掃描，其中：（1）中線無偏移，大腦半球呈彌漫性腫脹、腦室變小、環池變小乃至消失者4例；（2）中線無明顯偏移，大腦半球水腫、伴有小血腫或者挫裂傷者6例；（3）腦腫脹合并硬膜外血腫、硬膜下血腫或多發顱內血腫者20例，其中，中線移位明顯，環池消失者14例。

1.4 手術情況

本組手術治療20例，保守治療10例。手術方法單側或雙側標準外傷大骨瓣清除血腫及減壓。9例手術中發現腦組織迅速向骨窗外膨出，經過度通氣和降壓治療無效后，被迫切除大塊膨出腦組織，然后關顱、縫合，術后均不治身亡。

2 結果

預后采用Glasgow預后評分法[2]（glasgow outcome scale，GOS）評估，本組患者恢復良好者1例，中殘7例，重殘7例，植物人狀態生存2例，死亡13例。其中，GCS 3分者4例全部死亡，4～5分者7例死亡，6～8分者2例死亡，總死亡率為43%。

3 討論

外傷后急性彌漫性腦腫脹是指嚴重顱腦外傷數小時后一側或雙側腦組織廣泛性腫脹，常呈進行性惡性進展，臨床報道病死率超過80%，是重度腦損傷后高病死率的重要原因之一。

急性腦腫脹的的病理生理過程相當復雜，目前較為一致的觀點認為其發病機制可能是由急性血管擴張、腦水腫或兩者相互作用造成。（1）血管運動中樞損傷：外力（尤其是旋轉性外力產生的剪應力）使橋腦藍斑，中腦網狀結構，丘腦和下丘腦等血管運動中樞損害，導致腦血管自動調節功能喪失后麻癉，引起腦血管擴張[3]。腦容量增加，腦組織膨脹，腦體積增大[4]。顱內壓進一步升高，而高顱壓則導致腦血流量下降，腦組織含氧量降低，引起腦缺血和腦水腫，兩者互為因果，產生惡性循環，若處理不當可引起不良后果。（2）細胞毒性因素。自由基、興奮性氨基酸、鈣超載、血糖及乳酸等促進或加重細胞損害。（3）腦血管內膜損害及破壞，血腦屏障開放，導致血管源性腦水腫發生。

腦腫脹根據CT像表現分為兩類：（1）急性全腦腫脹，或伴有或不伴有小的硬膜外血腫、硬膜下血腫或腦內血腫。腦池和腦室受壓明顯，乃至消失，中線無明顯移位。這類患者GCS評分相對較高，ICP常為中等度增高。（2）急性大腦半球腫脹：常伴有硬膜外血腫、硬膜下血腫或挫裂傷，中線明顯偏移，且中線移位程度與血腫厚度不成比例。這類患者GCS評分相對較低，ICP增高明顯，即使行血腫消除術或去大骨瓣減壓術，大多數預后不良。

急性腦腫脹為進展性的惡性循環，因而具有極高的病死率和致殘率，且預后極差，不管是手術還是保守治療，其死亡率都非常高，可達87.2%[4]，大腦半球腫脹伴有硬膜下血腫、硬膜外血腫或腦挫裂傷者，要以手術治療為主，采用標準外傷大骨瓣開顱術[5]，對于存在雙側出血者，CT顯示側腦室受壓變小，環池變小或消失者，根據出血部位，行雙側標準大骨瓣開顱手術或雙額高冠狀大骨瓣減壓。成年患者，急性腦腫脹常發生在血腫和挫裂傷的同側，血腫消除后容易產生急性腦膨出[6]，CT成像的特點是：中線明顯移位，但是血腫產生的占位效應卻很小，同側基底池、環池、三腦室及側腦室皆有不同程度的受壓，乃至消失。這類腦膨出的處理方法：在常規使用過度通氣和脫水劑的同時，最有效的措施就是控制動脈收縮壓，以緩解腦血管急性擴張。如果無效，可實施部分額葉或頸葉切除術[7]。

對于整個大腦腫脹，CT掃描無明顯占位，中線無明顯偏移者，建議采用保守治療為主，不論患者手術與否，都應做好以下幾點：（1）早診早治。盡可能縮短確診及治療的時間，盡早減低顱內壓，減少繼發性腦干損傷，這是降低死亡率的關鍵。（2）保持充分氧供給。保持呼吸道暢通，早期實施氣管切開，正確使用過度換氣，必要時使用呼吸機，防止低氧血癥的發生。（3）亞低溫。亞低溫是治療重型顱腦損傷不可或缺的手段。患者顱內壓及腦氧化劑在低體溫下較正常體溫組明顯下降。實踐證明，亞低溫治療組療效也明顯優于正常體溫組[8]，頭部重點降溫，能降低腦氧耗，減少乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕腦水腫。（4）腦水腫治療。腦水腫原因很多，不宜單純采用脫水治療，應針對病因進行治療。若行脫水治療，宜將速尿與甘露醇同用，但必須補充適量液體，保持正常血容量，以免脫水治療過度引起低血壓。過多應用甘露醇容易出現不良反應，損傷腎功能，誘發急性腎功能不全。維生素C、維生素E、甘露醇、巴比妥、依達拉奉等可清除自由基、保護血腦屏障、減輕腦水腫，防止神經細胞膜結構受損。（5）ICP監測[9]。動態ICP監測有助于盡早發現顱內占位性病變，同時還能避免過度應用降低ICP的治療方法，而且，ICP的檢測有助于判斷預后。（6）防治高血糖。重型顱腦傷患者普遍出現血糖應激性升高。創傷越嚴重，患者血糖升高越明顯，預后越差。高血糖可使血腦屏障損害加重，導致鈣離子代謝異常。因此，傷后必須常規監測血糖，及時適量使用胰島素，有效的降低血糖。這樣可改善患者的預后，提高生存率。（7）防治低血壓。針對病因有效地控制低血壓的發生，是減少繼發性腦損傷的主要手段之一。（8）防治外傷性腦血管痙攣。嚴重顱腦損傷時，大量血液進入蛛網膜下腔，血液溶解產物形成，這兩種因素都可引起腦血管發生痙攣，使腦缺氧、腦損傷加重。早期使用RhO激酶抑制劑鹽酸法舒地爾注射液，可改善及預防腦血管痙攣，選擇性擴張痙攣的腦血管，改善腦缺血癥狀及伴隨的神經元損傷，而又無降壓作用。發病后72 h內盡早使用，30 mg/次，q8 h，連用2周，能有效地降低重度顱腦損傷的病殘率和致殘率[10]。也可同時應用鈣拮抗劑尼莫地平、尼莫通等，但此類藥物有降壓作用，所以應用當中要密切觀察血壓變化。（9）鎮靜治療。針對躁動患者應用咪唑安定、丙泊酚等，以降低腦代謝和腦氧代謝率，對控制頑固性顱內壓增高有積極作用。（10）盡早使用腦細胞活化劑，盡早使用營養藥物，盡早使用高壓氧，以促患者清醒。積極防治感染、水電解質紊亂、褥瘡、應激性胃腸道出血、下肢深靜脈血栓形成、癲癇、肝腎功能不全等并發癥的發生。

創傷后即出現深昏迷患者，短時間內即發展到腦疝或腦干功能衰竭的患者，無論用內科保守治療或外科手術治療，預后都很差，尤其是GCS3分的顱腦腦損傷病人死亡率幾乎高達100%。本組病例中，雙瞳孔散大≥3 h的患者均已死亡，說明雙瞳散大、固定超過3 h者預后很差[11]。總之，頭部創傷所致急性腦腫脹患者具有3個特點：傷情重、進展快、死亡率高，如何進一步降低死亡率，提高臨床療效，還需要進一步加深相關的基礎研究和臨床研究。

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（收稿日期：2013-03-12）