顱腦外傷后急性腦腫脹30例臨床分析

[摘要] 目的 通過(guò)分析我院顱腦外傷后急性腦腫脹患者臨床資料，探討其臨床診治要點(diǎn)及預(yù)后。 方法 收集2007年8月～2012年5月我院收治的顱腦外傷后急性腦腫脹患者共30例，評(píng)估入院時(shí)情況，行頭顱CT掃描。其中20例患者行手術(shù)治療，10例給予保守治療。 結(jié)果 30例患者中，恢復(fù)良好1例，中殘7例，重殘7例，植物人狀態(tài)生存2例，死亡13例，總死亡率為43%。 結(jié)論 急性腦腫脹患者傷情重，病情進(jìn)展快且死亡率高，為進(jìn)一步降低死亡率，提高臨床療效，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究。

[關(guān)鍵詞] 腦外傷；急性腦腫脹；手術(shù)；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）13-172-03

Clinical analysis of 30 cases of acute brain swelling after traumatic brain injury

GAO Xiang1 CHEN Shiwen2

1.Department of Neurosurgery，Cao County People's Hospital of Shandong Province，Cao County 274400，China；2.Department of Neurosurgery，the Sixth People's Hospital， Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical feature and outcome of acute brain swelling after severe traumatic brain injury，we collected and analysised the clinical data of patients in our hospital. Methods A total of 30 cases of acute brain swelling after traumatic brain injury were collected from 2007 August to 2012 May in our hospital.The admission status were evaluated and computed tomography（CT） scan were performed. The operation was performed in 20 cases，with only conservative treatment in others. Results In 30 patients， 1 case had good outcome，moderate disability in 7 cases，severe disability in 7 cases， vegetative state survival of 2 cases and 13 cases died，the total mortality was 43%. Conclusion Patients of acute brain swelling always had a more severe trauma，and rapid progress with a high mortality rate.The further basic and clinical research is needed to decrease the mortality rate and improve the clinical efficacy.

[Key words] Traumatic brain injury；Acute brain swelling；Operation；Prognosis

顱腦外傷后急性腦腫脹是重型顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為傷后4～14 h內(nèi)，腦組織廣泛腫脹，是嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷后死亡率高的主要原因之一。我院2007年8月～2012年5月共收治30例患者，手術(shù)治療20例，保守治療10例，死亡13例，死亡率為43%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年8月～2012年5月共收治30例顱腦外傷后急性腦腫脹患者，男22例，女8例，年齡9～78歲，平均（41.5±18.6）歲。受傷原因：車(chē)禍傷17例，墜落傷及跌傷9例，鈍器打擊傷4例，按損傷機(jī)制分類(lèi)，減速性損傷23例，復(fù)合損傷7例。

1.2 意識(shí)狀況

本組入院時(shí)均有不同程度的意識(shí)障礙。入院意識(shí)情況采用Glasgow昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）[1]昏迷程度以睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估腦外傷后的意識(shí)狀態(tài)，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，最低3分，最高15分，15分屬于正常狀態(tài)，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。13～15分且昏迷時(shí)間小于20 min，為輕度昏迷；9～12分且昏迷時(shí)間在20 min～6 h，為中度昏迷；3～8分且昏迷時(shí)間大于6 h為重度昏迷。本組病例無(wú)13～15分者，9～12分者5例，6～8分7例，4～5分14例，3分4例，入院時(shí)單側(cè)瞳孔散大13例，雙側(cè)瞳孔散大6例，無(wú)瞳孔散大11例，其中腦疝時(shí)間超過(guò)3 h的有8例（單瞳散大4例，雙瞳散大4例）。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

本組入院后均行頭顱CT掃描，其中：（1）中線無(wú)偏移，大腦半球呈彌漫性腫脹、腦室變小、環(huán)池變小乃至消失者4例；（2）中線無(wú)明顯偏移，大腦半球水腫、伴有小血腫或者挫裂傷者6例；（3）腦腫脹合并硬膜外血腫、硬膜下血腫或多發(fā)顱內(nèi)血腫者20例，其中，中線移位明顯，環(huán)池消失者14例。

1.4 手術(shù)情況

本組手術(shù)治療20例，保守治療10例。手術(shù)方法單側(cè)或雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣清除血腫及減壓。9例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦組織迅速向骨窗外膨出，經(jīng)過(guò)度通氣和降壓治療無(wú)效后，被迫切除大塊膨出腦組織，然后關(guān)顱、縫合，術(shù)后均不治身亡。

2 結(jié)果

預(yù)后采用Glasgow預(yù)后評(píng)分法[2]（glasgow outcome scale，GOS）評(píng)估，本組患者恢復(fù)良好者1例，中殘7例，重殘7例，植物人狀態(tài)生存2例，死亡13例。其中，GCS 3分者4例全部死亡，4～5分者7例死亡，6～8分者2例死亡，總死亡率為43%。

3 討論

外傷后急性彌漫性腦腫脹是指嚴(yán)重顱腦外傷數(shù)小時(shí)后一側(cè)或雙側(cè)腦組織廣泛性腫脹，常呈進(jìn)行性惡性進(jìn)展，臨床報(bào)道病死率超過(guò)80%，是重度腦損傷后高病死率的重要原因之一。

急性腦腫脹的的病理生理過(guò)程相當(dāng)復(fù)雜，目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能是由急性血管擴(kuò)張、腦水腫或兩者相互作用造成。（1）血管運(yùn)動(dòng)中樞損傷：外力（尤其是旋轉(zhuǎn)性外力產(chǎn)生的剪應(yīng)力）使橋腦藍(lán)斑，中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，丘腦和下丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞損害，導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻癉，引起腦血管擴(kuò)張[3]。腦容量增加，腦組織膨脹，腦體積增大[4]。顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，而高顱壓則導(dǎo)致腦血流量下降，腦組織含氧量降低，引起腦缺血和腦水腫，兩者互為因果，產(chǎn)生惡性循環(huán)，若處理不當(dāng)可引起不良后果。（2）細(xì)胞毒性因素。自由基、興奮性氨基酸、鈣超載、血糖及乳酸等促進(jìn)或加重細(xì)胞損害。（3）腦血管內(nèi)膜損害及破壞，血腦屏障開(kāi)放，導(dǎo)致血管源性腦水腫發(fā)生。

腦腫脹根據(jù)CT像表現(xiàn)分為兩類(lèi)：（1）急性全腦腫脹，或伴有或不伴有小的硬膜外血腫、硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫。腦池和腦室受壓明顯，乃至消失，中線無(wú)明顯移位。這類(lèi)患者GCS評(píng)分相對(duì)較高，ICP常為中等度增高。（2）急性大腦半球腫脹：常伴有硬膜外血腫、硬膜下血腫或挫裂傷，中線明顯偏移，且中線移位程度與血腫厚度不成比例。這類(lèi)患者GCS評(píng)分相對(duì)較低，ICP增高明顯，即使行血腫消除術(shù)或去大骨瓣減壓術(shù)，大多數(shù)預(yù)后不良。

急性腦腫脹為進(jìn)展性的惡性循環(huán)，因而具有極高的病死率和致殘率，且預(yù)后極差，不管是手術(shù)還是保守治療，其死亡率都非常高，可達(dá)87.2%[4]，大腦半球腫脹伴有硬膜下血腫、硬膜外血腫或腦挫裂傷者，要以手術(shù)治療為主，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)[5]，對(duì)于存在雙側(cè)出血者，CT顯示側(cè)腦室受壓變小，環(huán)池變小或消失者，根據(jù)出血部位，行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)或雙額高冠狀大骨瓣減壓。成年患者，急性腦腫脹常發(fā)生在血腫和挫裂傷的同側(cè)，血腫消除后容易產(chǎn)生急性腦膨出[6]，CT成像的特點(diǎn)是：中線明顯移位，但是血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)卻很小，同側(cè)基底池、環(huán)池、三腦室及側(cè)腦室皆有不同程度的受壓，乃至消失。這類(lèi)腦膨出的處理方法：在常規(guī)使用過(guò)度通氣和脫水劑的同時(shí)，最有效的措施就是控制動(dòng)脈收縮壓，以緩解腦血管急性擴(kuò)張。如果無(wú)效，可實(shí)施部分額葉或頸葉切除術(shù)[7]。

對(duì)于整個(gè)大腦腫脹，CT掃描無(wú)明顯占位，中線無(wú)明顯偏移者，建議采用保守治療為主，不論患者手術(shù)與否，都應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：（1）早診早治。盡可能縮短確診及治療的時(shí)間，盡早減低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性腦干損傷，這是降低死亡率的關(guān)鍵。（2）保持充分氧供給。保持呼吸道暢通，早期實(shí)施氣管切開(kāi)，正確使用過(guò)度換氣，必要時(shí)使用呼吸機(jī)，防止低氧血癥的發(fā)生。（3）亞低溫。亞低溫是治療重型顱腦損傷不可或缺的手段。患者顱內(nèi)壓及腦氧化劑在低體溫下較正常體溫組明顯下降。實(shí)踐證明，亞低溫治療組療效也明顯優(yōu)于正常體溫組[8]，頭部重點(diǎn)降溫，能降低腦氧耗，減少乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫。（4）腦水腫治療。腦水腫原因很多，不宜單純采用脫水治療，應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。若行脫水治療，宜將速尿與甘露醇同用，但必須補(bǔ)充適量液體，保持正常血容量，以免脫水治療過(guò)度引起低血壓。過(guò)多應(yīng)用甘露醇容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，損傷腎功能，誘發(fā)急性腎功能不全。維生素C、維生素E、甘露醇、巴比妥、依達(dá)拉奉等可清除自由基、保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫，防止神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損。（5）ICP監(jiān)測(cè)[9]。動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)有助于盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變，同時(shí)還能避免過(guò)度應(yīng)用降低ICP的治療方法，而且，ICP的檢測(cè)有助于判斷預(yù)后。（6）防治高血糖。重型顱腦傷患者普遍出現(xiàn)血糖應(yīng)激性升高。創(chuàng)傷越嚴(yán)重，患者血糖升高越明顯，預(yù)后越差。高血糖可使血腦屏障損害加重，導(dǎo)致鈣離子代謝異常。因此，傷后必須常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)適量使用胰島素，有效的降低血糖。這樣可改善患者的預(yù)后，提高生存率。（7）防治低血壓。針對(duì)病因有效地控制低血壓的發(fā)生，是減少繼發(fā)性腦損傷的主要手段之一。（8）防治外傷性腦血管痙攣。嚴(yán)重顱腦損傷時(shí)，大量血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，血液溶解產(chǎn)物形成，這兩種因素都可引起腦血管發(fā)生痙攣，使腦缺氧、腦損傷加重。早期使用RhO激酶抑制劑鹽酸法舒地爾注射液，可改善及預(yù)防腦血管痙攣，選擇性擴(kuò)張痙攣的腦血管，改善腦缺血癥狀及伴隨的神經(jīng)元損傷，而又無(wú)降壓作用。發(fā)病后72 h內(nèi)盡早使用，30 mg/次，q8 h，連用2周，能有效地降低重度顱腦損傷的病殘率和致殘率[10]。也可同時(shí)應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平、尼莫通等，但此類(lèi)藥物有降壓作用，所以應(yīng)用當(dāng)中要密切觀察血壓變化。（9）鎮(zhèn)靜治療。針對(duì)躁動(dòng)患者應(yīng)用咪唑安定、丙泊酚等，以降低腦代謝和腦氧代謝率，對(duì)控制頑固性顱內(nèi)壓增高有積極作用。（10）盡早使用腦細(xì)胞活化劑，盡早使用營(yíng)養(yǎng)藥物，盡早使用高壓氧，以促患者清醒。積極防治感染、水電解質(zhì)紊亂、褥瘡、應(yīng)激性胃腸道出血、下肢深靜脈血栓形成、癲癇、肝腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生。

創(chuàng)傷后即出現(xiàn)深昏迷患者，短時(shí)間內(nèi)即發(fā)展到腦疝或腦干功能衰竭的患者，無(wú)論用內(nèi)科保守治療或外科手術(shù)治療，預(yù)后都很差，尤其是GCS3分的顱腦腦損傷病人死亡率幾乎高達(dá)100%。本組病例中，雙瞳孔散大≥3 h的患者均已死亡，說(shuō)明雙瞳散大、固定超過(guò)3 h者預(yù)后很差[11]。總之，頭部創(chuàng)傷所致急性腦腫脹患者具有3個(gè)特點(diǎn)：傷情重、進(jìn)展快、死亡率高，如何進(jìn)一步降低死亡率，提高臨床療效，還需要進(jìn)一步加深相關(guān)的基礎(chǔ)研究和臨床研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sternbach GL.The glasgow coma scale[J].J Emerg Med，2000，19（1）：67-71.

[2] Teasdale GM，Pettigrew LE，Wilson JT，et al.Analyzing outcome of treatment of severe head injury：a re view and update on advancing the use of the glasgow outcome scale[J].J Neurotrauma，1998，15（8）：587-597.

[3] Bouzat P，F(xiàn)rancony G，Thomas S，et al.Reduced brain edema and functional deficits after treatment of diffuse traumatic brain injury by carbamylated erythropoietin derivative[J].Crit Care Med，2011， 39（9）：2099-2105.

[4] Béziaud T，Ru Chen X，El Shafey N，et al.Simvastatin in traumatic brain injury： effect on brain edema mechanisms[J].Crit Care Med，2011，39（10）：2300-2307.

[5] Eberle BM，Schnüriger B，Inaba K，et al.Decompressive craniectomy：surgical control of traumatic intr acranial hypertension may improve outcome[J].Injury，2010，41（9）：894-898.

[6] Qiu W，Guo C，Shen H，et al.Effects of unilateral decompressive craniectomy on patients with unilateral acute post-traumaticbrain swelling after severe traumatic brain injury[J].Crit Care，2009，13（6）：R185.

[7] Hutchinson P，Timofeev I，Kirkpatrick P.Surgery for brain edema[J].Neurosurg Focus，2007，22（5）：E14.

[8] Urbano LA，Oddo M.Therapeutic hypothermia for traumatic brain injury[J].Curr Neurol Neurosci Rep，2012，12（5）：580-591.

[9] Forsyth RJ，Wolny S，Rodrigues B.Routine intracranial pressure monitoring in acute coma[J].Cochrane Dat abase Syst Rev，2010，（2）：CD002043.

[10] 孟祥軍，齊杰，田莉.鹽酸法舒地爾的合成，藥理和臨床研究進(jìn)展[J].沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12（1）：45-50.

[11] Kim KH.Predictors for functional recovery and mortality of surgically treated traumatic acute subdural hematomas in 256 patients[J].J Korean Neurosurg Soc，2009，45（3）：143-150.

（收稿日期：2013-03-12）