顱內動脈瘤破裂后在基層醫院的處理

[摘要] 目的 探討顱內動脈瘤破裂后在基層醫院的處理措施。 方法 收集我院2010年1月～2013年2月就診的顱內動脈瘤破裂出血患者25例，均給予絕對臥床休息，嚴密監測生命體征，保持呼吸道及大便通暢，控制血壓，降低顱內壓，防治腦血管痙攣，抗纖溶治療及腰大池持續引流腦脊液等治療措施。 結果 25例患者中2例患者治療無效死亡；18例患者經保守治療后癥狀緩解轉上級醫院進一步手術治療，隨訪證實10例患者恢復良好，7例患者遺留輕度肢體功能障礙，1例復發死亡；另5例患者因經濟原因拒絕轉上級醫院，經治療癥狀改善后自行出院，隨訪1年，4例患者死于再出血，1例患者暫無再出血發生。 結論 內科保守治療聯合腰大池持續引流腦脊液可有效緩解顱內動脈瘤破裂患者的臨床癥狀及體征，為延期手術患者爭取時間。

[關鍵詞] 顱內動脈瘤；保守治療；腰大池引流術

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-183-02

After intracranial aneurysm rupture processing in basic-level hospitals

LI Baojia MO Quan SHI Gangji LIANG Caigan LIN Zitong LAI Weifeng TAN Da'an

Department of Neurosurgery，Huaiji County People's Hospital of Guangdong Province，Huaiji 526400，China

[Abstract] Objective To approach the treatment measures after intracranial aneurysm rupture in basic-level hospitals. Methods 25 patients with intracranial aneurysm rupture bleeding treated in our hospital from January 2010 and February 2013 were collected and given complete rest in bed，closely monitor vital signs，keep respiratory tract and defecate unobstructed，control of the blood pressure，decrease in the intracranial pressure，prevention and cure of the cerebral vasospasm，fibrinolytic therapy and lumbar pool last drainage of cerebrospinal fluid were given. Results 2 patients of 25 cases died，symptoms of 18 patients after conservative treatment relieved and were further treated by surgery in superior hospital，by follow-up it was confirmed that 10 patients recovered well，7 patients suffered mild limb dysfunction，with 1 case died of recurrence；The other 5 patients because of economic reasons refused higher level hospital，the symptoms improved after treatment and discharged on their own，After one year follow-up，4 patients died of bleeding，with 1 patients no bleeding occurred again. Conclusion Internal medicine conservative treatment in combination with the waist big pool continuous cerebrospinal fluid drainage can effectively relieve clinical symptoms and signs of patients with intracranial aneurysms rupture，and strive for the time for delay surgery patients.

[Key words] Intracranial aneurysm；Conservative treatment；Waist big pool drainage

顱內動脈瘤是發生于顱內動脈血管壁上的瘤樣突起，發病原因未明，可能與高血壓、動脈硬化及先天性血管發育異常有關。顱內動脈瘤未破裂前患者多無明顯的臨床癥狀和體征，破裂后常以蛛網膜下腔出血作為首發癥狀，患者常表現為劇烈的頭痛，惡心嘔吐，嚴重時可出現意識障礙、昏迷、呼吸衰竭，甚至短時間內死亡[1]。基層醫院因條件有限無法進行顱內動脈瘤手術，只能進行保守治療及腰大池外引流等非手術治療措施，為延期手術患者爭取時間，甚至為部分因為費用而不能到上一級醫院進行治療的患者進行治療。我院在這方面積累了一定的經驗，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年2月我院共收治顱內動脈瘤破裂出血患者25例，其中男13例，女12例，年齡為38～67歲，平均52.5歲。發病前無明顯誘因者15例，發于抬舉重物時7例，用力咳嗽時1例，用力排便時1例。患者均以突發劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、冷汗為主訴，體格檢查見腦膜刺激征陽性，腰椎穿刺均見血性腦脊液。患者入院后均行頭顱CT檢查，確診動脈瘤部位為大腦前動脈10例，大腦中動脈4例，大腦后動脈7例，頸內動脈1例，椎-基底動脈3例。按照Hunt-Hess分級標準對患者分級，其中Ⅰ級7例，Ⅱ級8例，Ⅲ級10例，Ⅲ級以上2例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 囑患者絕對臥床休息，床頭抬高不超過30°，持續監測患者意識、血壓、呼吸、脈搏等生命體征的變化，保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧。給予緩瀉藥物保持大便通暢，避免排便困難時引發血壓波動。

1.2.2 控制血壓 動脈瘤破裂出血的患者多伴有血壓升高，血壓過高會導致再出血，因此控制血壓是預防再出血的關鍵，但血壓過低則會導致腦灌注量不足引發腦損害，因此應控制血壓至合理水平，一般控制收縮壓在原有水平的20%～30%[2]，并盡量避免血壓大幅度波動。

1.2.3 降低顱內壓 動脈瘤破裂出血一般不會引起顱內壓升高，但當瘤體較大或伴有顱內血腫時可引起顱內壓上升。甘露醇是降低顱內壓的有效藥物。常用20%甘露醇250 mL半小時內快速滴入，每日3～4次，并根據患者病情及時調整用量。必要時還可使用速尿等利尿劑降低顱內壓。

1.2.4 防治腦血管痙攣 腦血管痙攣是顱內動脈瘤破裂出血的常見嚴重并發癥之一，發生率達50%以上，常發生于出血后4 d，10～15 d左右開始消退[3]。發病機制為血管損傷及血液和代謝產物直接刺激血管壁導致。腦血管痙攣時腦部供血減少可導致大范圍腦梗死，加重腦積水，升高顱內壓，使患者病情進一步惡化。臨床常采用鈣離子拮抗劑緩解腦血管平滑肌的收縮，治療腦血管痙攣。我院多采用口服尼莫地平或前列地爾，通常使用尼莫地平40 mg，每天3次，嚴重時靜脈使用尼莫地平，因尼莫地平有擴張血管降低血壓的作用，使用過程中應適當減少其他降壓藥物的用量，并嚴密監測血壓。前列地爾具有擴張血管、抑制血小板聚集、抑制血栓烷A2形成，保護血管內皮細胞等多種生理作用，它能特異性地作用于缺血局部，明顯擴張病變后狹窄的血管，改善腦組織缺氧狀況。通常成人1日1次，前列地爾10μg+10 mL生理鹽水（或5%的葡萄糖）緩慢靜注，注意觀察前列地爾常見的不良反應包括：（1）休克。（2）注射部位有時出現血管疼、發紅，偶見發硬，瘙癢等。（3）循環系統加重心衰，肺水腫，胸部發緊感，血壓下降等；（4）消化系統：有時出現腹瀉、腹脹，不愉快感，偶見腹痛，食欲不振，嘔吐，便秘。（5）肝臟：偶見GOT、GPT上升等肝功能異常。

1.2.5 抗纖溶治療 抗纖溶治療可以降低再出血的發生率，對動脈瘤起到一定的保護作用。常用藥物有氨甲環酸（0.5 g加入200 mL 5%～10%葡萄糖注射液中靜脈滴注）、氨基已酸（4～6 g溶于100 mL的生理鹽水或10%葡萄糖注射液中，于15～30 min內快速靜脈滴注），酚磺乙胺（0.25～0.5 g/次，肌肉或靜脈注射）等。對于輕度出血氨甲環酸的效果較其他抗纖溶藥物優，但有并發腦水腫及腦梗死的危險。

1.2.6 腦脊液引流 腰大池引流是治療顱內動脈瘤破裂的常用方法，其可快速降低顱內壓，減少導致腦動脈血管痙攣的病理因素，降低并發癥的發生率。具體操作方法為患者取側臥位，兩手抱膝，充分暴露腰背部，一般選取腰3～4椎間隙為穿刺點，做好標記，手術部位常規消毒，利多卡因局部麻醉，沿棘突方向進針4～6 cm，有落空感時停止進針，撥出針芯，可見血性腦脊液流出。若無血性腦脊液流出則退針至皮下重新穿刺。穿刺成功后置入引流管，連接引流裝置并將引流管固定于穿刺點上5～10 cm。引流過程中要嚴格控制引流速度及引流量，一般以每分鐘2～5滴為宜，每小時10 mL，每天引流量控制在200～300 mL。引流管留置時間一般為7～14 d。嚴格控制拔管指征，當引流液清澈明亮，引流量明顯減少時可先夾管24～48 h，若患者各項生命體征無明顯變化可予以拔管。

2 結果

本組25例患者中2例患者治療無效死亡；18例患者經保守治療后癥狀緩解轉上級醫院進一步手術治療，隨訪證實10例患者恢復良好，7例患者遺留輕度肢體功能障礙，1例復發死亡；另5例患者因經濟原因拒絕轉上級醫院，經治療癥狀改善后自行出院，隨訪1年，4例患者死于再出血，1例患者暫無再出血發生。

3 討論

顱內動脈瘤破裂出血在腦血管意外中位居第3位，僅次于腦血栓和高血壓腦出血[4]。死亡率高、復發率高是本病的特點。有研究指出保守治療的患者約70%死于動脈瘤再出血[5]，顱內動脈瘤破裂后2周內再出血的發生率為20%，死亡率高達40%～65%，因此患者一旦發病應盡早進行手術治療。目前較常用的手術治療方式有手術夾閉動脈瘤和介入栓塞，但需要醫術高超、經驗豐富的醫生及精密的手術儀器[6]。

在基層醫院，由于各方面的條件限制，無法開展動脈瘤手術，另有部分患者因經濟原因不愿接受手術治療，因此常需要內科保守治療及腰大池引流等非手術治療措施。我院常用的內科保守治療措施有控制血壓，降低顱內壓，防治腦血管痙攣，抗纖溶治療。治療過程中要嚴密監測患者生命體征的變化，注意保持呼吸道通暢及大便通暢。腰大池持續引流腦脊液是目前治療顱內動脈瘤破裂出血的常用手段。過去多采用腰椎穿刺的方法，不僅引流量小且創傷較大，不能及時排除患者的血性腦脊液[7]。腰大池持續引流有效解決了這些問題，缺點是易導致顱內感染及過度引流。因此引流過程中要密切觀察患者各項生命體征的變化，嚴格控制引流量及引流速度[8]。

通過本研究可看出內科保守治療聯合腰大池持續引流可有效緩解動脈瘤破裂出血患者的臨床癥狀和體征，減少患者的痛苦，同時也可為需要延期手術的患者爭取時間。

[參考文獻]

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[7] 范衛健.顱內動脈瘤的診斷與治療進展[J].國際神經病學神經外科學雜志，2007，34（3）：221-225.

[8] 鄧德旺，李桂心，劉必松，等.基層醫院顱內破裂動脈瘤的治療策略與臨床體會[J].中國現代醫生，2011，49（12）：118-119.

（收稿日期：2013-04-21）