新農合推進中存在的問題及完善對策

摘 要 新型農村合作醫療制度實行幾年來，一定程度上減輕了參合農民的醫療負擔，提高了農民利用醫療衛生服務的能力，有效緩解了農民的“就醫難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”狀況，取得了“農民得實惠、衛生得發展、政府得民心”的“三贏”效果。但毋庸諱言，該制度在運行過程中也存在著一些不可忽視的問題。

關鍵詞 新型農村合作醫療制度 完善 對策

中圖分類號：C3913.4 文獻標識碼：A

一、新農合推進過程中的問題

（一）農民個人繳費逐年上漲，農民負擔有加重的趨勢。

我們以某縣連續5年繳費及各級對參合農民補助表為例。

從2008年至2012年年度繳費10元、20元、30元、40元、50元，農民個人繳費呈逐年上漲的趨勢，導致農民繳費情緒逐漸低落，甚至抵觸。加之2000年以來實施的新型農村社會養老保險（100元至500元5個繳費檔次），即使人平選擇最低檔次100元，每個農民年繳費在150元上以上，再加上“三農”保險等，農民人平負擔已超過了稅改前，產生了會不會走“稅費改革前的老路子”的疑慮，好事沒產生好效應，因此不少農民“選擇性退出”。

（二）取消門診家庭賬戶，讓絕大多數參合農民不能接受。

2006年農民每人每年繳費10元，個人賬戶上8元，交大病統籌基金2元；2007—2008年農民每人每年繳費10元，個人賬戶上9元，交大病統籌基金1元；2009年農民每人每年繳費20元，個人賬戶上12元，交大病統籌基金8元；頭四年實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式，大病實現統籌，個人賬戶可以累積轉存，不傷害群眾的切身利益，解決了農民的醫療保障問題，極大地調動了農民參合積極性，使絕大多數農民愿意為自己的健康投保。2010年農民每人每年繳費30元，取消了家庭賬戶補償模式，采取住院統籌加門診統籌的模式對參合農民的醫療費用進行補償。保障目標定位為保大病，事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，“自己繳的錢為什么自己不能享受，憑什么捐給了別人”，這是參合人的共同心聲。雖然中央、省、縣補助逐年增加，只是對少數大病號有利，絕大數農民沒有享受到合作醫療補償，降低了參保者的預期收益，健康人常常低估參保的重要性，而高危人群卻非常愿意參加。這種逆向選擇，即“選擇性加入”和“選擇性退出”可能威脅新型農村合作醫療籌資的可持續性。

（三）盲目追求參合率，隱形增加了村級新一輪債務。

新農合參合率直接決定中央、省補助資金，把新農合征收任務作為各級年度質化量化考核已經成為縣一級常例，到了基層尤其村一級困難重重，大量流動人口、外出務工人員、拒繳人員、戶口管理不嚴等現象導致年報人口大，而實際人口少，無法收，收不起來，村干部每家每戶人口找完也找不夠征收人數，苦不堪言，村干部墊、村集體墊，攥著成沓的收費票據卻沒地方要，做了好事，不僅不領情還受氣，形成新一輪村集體債務。

（四）唯“利”是圖，醫患信任感降低。

2010年23期半月談雜志百事咨詢以“如此看病‘報銷’”為題：劉某拿著《新型農村合作醫療證》到山東省乳山市一衛生院打了7天疏通血管的血塞通和紅花注射液點滴藥針，每天打完針就回家，沒住院，報銷后共花450元。其夫孔某了解這一情況后，到附近診所也打了7天同樣的注射液點滴藥針，沒有報銷，可只花了195元。為什么參加了新農合，農民報銷后卻比非合作醫療的費用多出一倍多呢？這又怎能體現新農合的優越性呢？掛瓶假住院，以住院的方式開單，但人并不住院，只是按時打針就可以了。用這種方式，醫院自然可從中多分得一杯羹。而新農合的初衷是為了讓那些患病的百姓能看得起病，結果卻成了藥和費都漲了，老百姓還是喊貴，倒著著實實讓醫院賺了一筆，參合農民對新農合和醫療服務信任度大打折扣。

（五）“管”“企”不分，參合農民的“奶酪”無形中瓜分。

現行衛生部門是新農合機構和農村醫療服務機構的管理者。它既要代表需求方購買衛生服務，又一定程度上代表醫療服務提供者。而醫療服務提供者和醫療保障部門之間存在著利益沖突，衛生行政部門要調節和平衡衛生服務供給者和合作醫療基金管理者的利益，實現“適度保障”難度很大。醫院靠藥養醫，醫生工資主要靠基礎工資﹢績效工資組成，同一所醫院內醫生之間工資懸殊很大，部分醫生受經濟利益驅使，加上少數醫生醫德醫風敗壞與醫藥經銷商非法勾結開大處方、多項檢查成為人所皆知的普遍現象，醫院的藥品比外面同樣的藥品要貴很多，嚴重侵害了參合者的經濟利益，挫傷了農民參合的積極性。

二、促進新農合健康發展的建議

（一）加大宣傳，確保參合農民心里明白，政策把握穩。

新農合政策年年在變，最讓農民關心的莫過于收費標準、劃入門診家庭賬戶金額、起付線、封頂線、縣級及縣級以上醫療機構診治的住院費用補償比例。因此，基層要做好新農合宣傳，把握好火候是關鍵。在宣傳內容上，通過宣傳新農合運行成效、現身說法，利用參合農民大額補助的典型事例開展宣傳，啟發、引導、動員更多農民參加合作醫療，對比算賬讓農民真正理解和掌握新農合是政府拿大頭，個人出小頭，保障農民自己的惠民新政。在宣傳形式上，采取充分利用地方報紙、廣播、電視、張貼標語、宣傳車、發放宣傳資料等多種宣傳形式，造大聲勢，擴大效果。

（二）穩定收費標準，最大限度確保農民能參與、全保障。

取消農業稅后，農村經濟有了長足發展。但在農村有新農合、新農保、“三農”保險等品種多，繳費合計數大，使農民解不開剛從繁重農民負擔陰影走出的疙瘩。因此，建議綜合考慮現有農民負擔，在一個時期內穩定收費標準，雖然提標處處都為農民利益著想，但農民只看現實的利益，加上縣級財政有限，中央、省應加大對參合農民的補償標準，并賦予縣一級一定的自主權。

（三）大力發展集體經濟，從根本上解決參合農民繳費上漲問題。

新農合由政府組織、引導、支持、農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。目前集體扶持、企業扶持等基本尚未介入，加上發展不平等，有的村可以為村民參合出一部分錢，而有的根本無錢為村民參合“買單”。大力發展集體經濟，壯大集體經濟實力，是當前村級面臨的重大任務，通過集體扶持讓參合農民感受到繳費標準提高了，而參合農民繳費一直穩固在一個較為合理范圍內，從而增強農民參合的積極性。

（四）加強管理機構能力建設，構筑定點醫療機構監控機制。

一要合理優化配置人員，加強業務培訓，全面提高管理人員的業務素質。二要加強經費保障機制，確保各級合管辦能正常運轉，正常履行職能、獨立辦公，不受制于任何外界因素。三要建立定點醫療機構準入和退出機制，強化動態管理，約束和規范定點醫療機構醫療服務行為，控制醫藥費用不合理增長。四要進一步推行單病種限價收費管理和一般手術最高限額承諾制，切實減輕參合農民醫療費用負擔。五要加強對定點療機構明察暗訪，對查出的諸于提高收費標準、擴大收費范圍、大處方、重復收費、藥品置換、掛瓶假住院等違規行為堅決予以處理。

（五）公開透明補償機制，提高參合農民受益面。

從重點保障大病逐步向門診小病延伸，調優補償方案，以保“大病”為主，同時兼顧小病，適當提高封頂線，適當擴展可報銷范圍的用藥目錄和診療目錄，適當提高參合農民在縣及縣以上醫院就醫報銷比例。根據基金結余情況降低大病二次補償門檻，切實提高參合農民的受益面和受益水平。

（六）加強基層醫療服務單位建設，確保參合農民就近享受廉價服務。

隨著醫改步伐加快，藥品零差價的推進，參合農民在鄉（鎮）、村級衛生服務單位買常用藥，要啥沒啥，甚至很差的藥品比小店的好藥還貴，無法比較。強化基層醫療服務功能建設刻不容緩，加大鄉（鎮）、村衛生服務單位投入，落實各項優惠政策，保障其正常運轉，加強醫德醫風建設，樹立全心全意為人民服務的宗旨，讓參合農民在家門口盡享到滿意服務。

（作者單位：竹溪縣政府辦公室）