病案管理在醫院的應用

摘 要 病案是醫院信息系統的核心，在醫學研究和評價醫院管理醫療技術水平的重要依據，是醫學研究的重要信息資源、是醫院的寶貴財富，因此，搞好病案管理對提高醫院信息管理水平和醫護質量為社會為人民健康服務有重要的意義。

關鍵詞 病案 管理 應用

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

病案管理是對病案資料收集、整理、裝訂、編碼、歸檔和提供服務等一系列工作程序。病案檔案不僅記載病人就診、住院期間病情的變化，包括病史，實驗室檢查結果、影像資料、診斷、治療用藥、病人治療轉歸等就醫過程，是醫護人員診療過程中所形成的全部醫療原始記錄。隨著國家法制的逐步完善，病案資料將成為一種法律依據。已逐步用于科研、教學、衛生、醫療管理、咨詢并對處理醫療糾紛、評定傷殘、保險賠償等的依據。因此做好病案管理不但可提高醫療技術水平還可提高社會效益和經濟效益。

一、逐步健全病案管理

清遠市婦幼保健院（下稱本院）是集婦女兒童保健、醫療、教學科研三位一體的一所市級婦女兒童綜合醫院。本院堅持“以保健為中心、保健與臨床相結合、面向群體、面向基層、預防為主、的醫療方針，優質高效低耗管理模式，積極發展重點學科，形成院有特色，科有重點的技術優勢，現今開設婦科、產科、兒科、新生兒科等30多個。病案管理逐步做強，在醫院領導重視及臨床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向規范化管理。2011年起，病案室專業技術人員充實，辦公面積擴大，設備完善。2013年醫院全面鋪開計算機網絡信息化管理，向程序化、規范化和信息化發展，以快、準、方便的檢索途徑為醫療、社會、提供服務。

二、求嚴求實 完善管理制度

1、健全制度，設立病案管理委員會，病案管理能逐漸走向規范化除了領導因素外，很重要的一方面經驗是健全了病案管理制度，醫院設立病案管理委員會，由業務院長任主任，具體工作由醫務科負責，層層有人抓，事事有人管，切實把各項管理制度落實到位，定期組織，定期檢查考核病案，每月質量管理部門檢查、科室之間交叉檢查等；病案室及時將全院病案收集、整理、索引編目、編碼、歸檔等工作；住院病案資料不得交給病人或家屬傳遞和閱讀，以免丟失和發生其他問題；一名住院病人只有一份病案和一個住院號，病人出院（或死亡）時由醫師按格式填寫病案的全部內容及首頁，經審核，符合要求方予回收，否則退回該科室重新整理，定期召開會議，通報病案管理中存在問題，開展病案管理的學術討論；主管領導每年組織對病案的總結、評比、表彰活動。

2、病案室工作人員主動下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10編碼、整理、裝訂、三天內上架存檔，對不符合要求的及時提出意見，及時修改，發現問題及時解決，并做好登記，確保質量；因特殊醫師不能及時整理時，病案室則先將病案收集，事后請有關醫師再到病案室整理，使病案一目了然，做到專人專責，正確編碼，不斷提高病案管理水平，更好地為醫療、為社會服務。

三、病案資料的應用

1、為醫院臨床服務。近年來臨床科室利用病案資料撰寫：（1）《子宮腔填塞紗條治療前置胎盤剖宮產術中大出血》、該方法簡便、快速、安全、有效，不會增加患者產后感染機率及出血率，有效地保留產婦的生育能力。（2）撰寫《妊娠期糖尿病結局的分析》指導妊婦在妊娠期合理控制飲食，通過運動治療，必要時藥物治療，從而減少妊娠期并發癥發生，降低糖尿病圍生兒發病率及新生兒死亡。

2、為衛生防病工作服務。本人撰寫《67例嬰幼兒腹瀉病例分析》分析嬰幼兒腹瀉與環境衛生、衛生知識、喂養方法、氣溫季節密切關系，提出要認真貫徹《母嬰保健法》做好預防措施，從而有效地降低了嬰幼兒腹瀉發病率。本人又將2012年在我院住院分娩出生的新生兒4600例進行分析，活產4620人，出生缺陷59例，出生缺陷發生率為127/萬分，出生缺陷類型依次為先天性心臟病、多指（趾）、隱睪、唐氏綜合癥、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、肛門閉鎖、腦積水等，并對先天性畸形缺陷病資料進行分析，提出引起出生缺陷的相關因素，為制訂優生優育，提高人口素質提供了依據，政府已實行對孕前、產前免費、體檢一次，減少出生缺陷病。

3、為社會服務。1996年我院協助執法部門利用病案資料控告XX市XX單位XXX人犯重婚罪事實，使其繩之以法，有力地保障婦女兒童的健康。2013清遠市社會保險基金管理局為規范基本醫療保險管理，確保醫保基金平穩運行，病案室能及時提供各項相關數據，為制定新管理規范提供有力的依據。

病案管理是一門新的學科，要嚴格按照ICD-10編碼及《病歷書寫與管理規范》進行管理，樹立和強化法制觀念，全面落實《中華人民共和國母嬰保健法》《行政訴訟法》《醫療事故處理辦法》等法規。正確處理好各醫療業務與病案管理工作的關系，增加投入，更新設施，要不斷提高管理人員素質、管理水平；落實崗位責任制，增強自我約束能力，使病案管理工作更好為臨床、科研、社會服務。

（作者單位：廣東省清遠市婦幼保健院）

參考文獻：

[1]梁若檉等，優質高效低耗管理模式在延伸[J]現代醫院雜志，2013.13（6）.

[2]廣東省病歷書寫與管理規范[s].廣東省衛生廳.2010.