全面推行鎮村一體化管理開創門診總額預付管理工作新局面

2012年我鎮被立確定為姜堰市新型農村合作醫療試點鎮之一，在全面實施鎮村一體化管理的基礎上，積極探索門診總額預付制度，取得了顯著成效，截止7月底，我鎮門診統籌39891人次，門診總費用120.3萬元，門診補償26.9萬元，補償率22.4﹪，門診次均費用為30.16元；其中，各村衛生室門診總人次26284人，門診總費用34.8萬元，門診補償9.1萬元，補償率26.15﹪，門診次均費用為13.26元，同比下降38.45﹪。通過近1年來門診統籌試點工作，有效限制了參合群眾醫藥費不合理增長現象，提高了合作醫療基金利用率。

1 積極實施\"門診統籌\"試點工作，創新推行門診總額預付制度

我院在市合管辦的領導下，深入調研，合理制訂門診統籌方案。在對群眾在鎮、村的門診就診頻次、處方費用和就醫流向等情況調查的基礎上，制訂了《姜堰市沈高衛生院關于實施村衛生室績效考核辦法的通知（試行）》，對鎮村機構門診基金分配、補償范圍、補償比例、監督管理等做出明確規定。在基金分配上，實行市級監督指導、鎮村統籌管理。門診統籌基金由市統一核定，并按照鎮村上年門診診療人次，合理確定總額預付基數，確定門診統籌診次預算總額。 在補償標準上，實行鎮村兩級統一按比例補償。參合農民因病在鎮衛生院或村衛生室門診就醫，按30%的比例進行補償，并實現了門診統籌鎮村直通、網絡結算、報銷直補，方便了群眾看病就醫。在補償程序上，實行經費預撥，績效掛鉤。鎮村醫療機構及其門診統籌年度診次預算總額確定后，年度內不再變化，由鎮衛生院、村衛生室自主使用，超支不補，結余獎勵，促使鎮衛生院、村衛生室減少了不必要的用藥與檢查。同時，按照\"總額預算，定額包干，經費預撥，績效掛鉤\"的原則與鎮衛生院和村衛生室結算，將上季度的考核結果，作為下季度撥款依據，當年實際門診量作為下年度門診基數的依據，確保了門診統籌試點工作規范運行，調動了鎮村醫療機構服務積極性。

2 健全監督管理機制，規范門診醫療服務行為

為了加強對新農合醫療機構的監督管理，我院建立了一系列監管機制，強化對鎮村兩級醫療機構醫療服務行為的監督。強化現場監督。積極推行門診統籌 \"市辦鎮管\"，強化鎮村的責任和風險，設立了專職管理人員，主動深入村衛生室、農戶走訪調查，了解參合農民門診就醫和費用補償情況，核查醫療服務收費和治療用藥情況，參與新農合監管，規范門診診療過程。同時嚴查補償資料，實行補償資料\"五對口\"，即門診登記、門診病歷、門診處方、門診票據、門診補償臺賬和數據庫信息做到對口，經辦人員在審核過程中若發現有一項不相符，即可在劃撥下一季度門診補償費用時直接予以扣減，保證了補償資料的真實。建立了費用控制制度。規定參合患者次均門診費用標準，有效防止了分解收費和大處方，減輕了農民負擔。強化門診管理。嚴格執行鎮村一體化管理模式，按照國家有關規定，切實加強對門診藥品的供應、價格和使用管理。目前，鎮衛生院目錄內用藥比例達到了95%，村衛生室達到了100%，并實現了村衛生室藥品由鎮衛生院統一配送、統一價格、統一管理。面向社會公示。督促鎮衛生院、村衛生室將新農合基本用藥目錄及常用藥品價格、門診補償標準、門診醫療服務項目收費標準等信息在鄉村兩級醫療機構公示欄進行公示，接受社會監督。同時，對醫療機構在提供醫療服務和補償過程中發生超標收費、套取基金、處方額超控、分解處方等違規行為，加大處罰力度，有效規范了醫療機構服務行為。

3 建立風險共擔機制，有效防范基金透支風險

為有效防范風險，建立了鎮村兩級醫療機構風險共擔機制，結合市合管辦分解到鎮衛生院和村衛生室門診醫療補償金的預算，分別建立門診醫療補償臺賬。鎮村兩級門診統籌補償金采取超支不補，結余獎勵，參合農民不承擔風險，從而有效控制了鎮、村兩級醫療機構不合理醫療費用的開支。

4 實行新農合門診統籌總額預付管理后存在的問題

4.1部分村衛生室執行新農合制度及服務不到位。因基本藥物實行零差率銷售，部分村醫收入較前降低，工作積極性大不如前，有的對就診患者服務態度下滑，甚至于推諉。

4.2村醫服務能力有待提高。衛生室是農村三級衛生服務網絡的重要組成部分，新農合政策的實施加強了村衛生室在醫療服務中的地位和作用，新農合門診統籌經費大多數補償給村衛生室，由于村衛生室點多面廣，鄉村醫生人員素質參差不齊，部分村衛生室基本醫療服務水平、管理存在著一些與新農合醫療需求不適應的地方，直接影響了參合農民的受益水平，滯礙了新農合制度的發展。

4.3總額預付的基數測算還需要不斷探索完善。隨著部分醫療機構的技術水平、服務意識不斷的提高，門診就診人次增加，該醫療機構已核定的一般門診診療人次數及門診統籌補償費用不能滿足該醫療機構患者就診需求，導致醫務人員推諉患者，工作積極性降低。總額控制目標確定的合理性，基數測算方法是否科學，還需要管理方在實踐中進一步去探索、完善。

5 完善門診總額預付管理的對策及建議

①加強制度建設。加強核實管理，嚴格執行稽核制度。將檢查結果與門診總額管理制度相結合，及時發現問題，整改到位，獎懲分明。②加強政策宣傳，嚴格執行新農合制度及門診統籌管理制度。③加強培訓力度，提高鎮村醫療機構對新農合的綜合服務能力。④不斷探索完善門診總額預付方案。在今后的實施過程中不斷總結經驗，充分考慮籌資水平、物價上漲、技術水平等因素帶來的變化，對總額預付標準進行動態調整，兼顧基金安全高效、醫療機構合法受益、參合患者受益水平等方面，不斷完善支付方案。

編輯/劉小燕