結合胰島素治療淺談中醫消渴病的現狀與發展

循證醫學資料顯示，越來越多的2型糖尿病患者接受了胰島素治療，與此同時，各種劑型的胰島素相繼產生，成功控制了糖尿病患者的血糖，阻止、延緩了糖尿病并發癥的發生和發展，改善了他們的生存、生活質量。

1921年，諾貝爾醫學獎獲得者加拿大著名學者FG班廷和CH貝斯特發現了胰島素，次年運用于臨床，從此開創了胰島素治療糖尿病的先河，成為糖尿病治療發展史中的里程碑。后來從動物胰島素發展到人胰島素，再到胰島素類似物；從短效胰島素-中效胰島素-長效胰島素-預混胰島素-超短效胰島素；從不同的側面折射出胰島素的改進，完善和發展過程；其實也是一個優勝劣汰的發展歷程，同時反映出糖尿病專科醫師對各種血糖變化的應對策略，因此我們將掌握胰島素治療糖尿病的專科醫生稱為\"藝術家\"，這也正是人們在探索胰島素征服糖尿病發展過程中思想活躍，不斷創新，實現進步的現代理性思維方法和認識的演變，飛躍。為伴隨此后出現的醫學營養，運動鍛煉，自我血糖檢測，藥物治療，健康宣傳教育奠定了循證醫學依據。

祖國醫學對消渴病的認識側重于整體觀念和辨證論治的宏觀理念。通過望、聞、問、切四診方法獲取患者的外在征象，司外揣內，運用中醫理論知識推測、演繹消渴病的病因、病性、病位、病勢，歸納出消渴病的概念，建立了一整套以人的主觀能動性為理念的該病診療系統，因這種思維、推理是建立在反復的臨床實踐基礎上，故其對本病整體的判斷能力也可在反復實踐的過程中得到經驗升華。

自宋代以來，先賢們提出的三消辯證影響明清至今，如劉河間的《三消論》；《醫學心悟o三消》中說：治上消者，宜潤其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，宜滋其腎，兼補其肺。客觀上說，三消辯證模式已完全束縛了中醫消渴病的診治思路。晉代名醫施今墨、祝諶予在\"勤求古訓，博采眾方\"的基礎上，時有革新之議，建國后本世紀50年代，祝甚諶予又提出了活血化瘀治療糖尿病及其并發癥，創立了降糖活血方，大大提高了臨床療效。本世紀初期，呂仁和教授勤于實踐，勇于創新，在繼承中醫理論的前提下，更致力于糖尿病腎病等并發癥的研究，基于消渴病并發腎病的實際，提出了糖尿病微血管并發癥絡脈微型癥瘕形成病機學說，認為糖尿病腎病實質上是消渴病久治不愈，傷陰耗氣，痰郁熱瘀互相膠結于絡脈，形成微型癥瘕，由瘕聚建漸成癥積的過程，所以治療在重視活血化瘀的基礎上，更提出軟堅散結的治法，在方法學上發展了活血化瘀治法，使臨床療效顯著提高。

面對糖尿病的辯證方法，現代學者已然突破了三消辯證模式，比較重視分型辨證，呂仁和教授臨床習用分期分型辨證方法，主張在分期的基礎上，以本虛定證型，以標實辯征候，根據病情的本虛標實、輕重緩急，辯證選方。實際上是一種本虛標實的辯證模式，其特點是體系開放，便于突出中醫治病個體化原則，與胰島素的個體化治療不謀而合，國內外學者針對\"血糖四分體\"學說（糖化血紅蛋白，空腹血糖，餐后血糖，血糖波動四部分），認為長期大幅度血糖波動會增加氧化應激促進糖尿病微血管并發癥的發生；對血管內皮細胞的損傷比持續高血糖更嚴重，并認為慢性持續高血糖和血糖波動是糖尿病代謝紊亂的兩個獨立組成部分。這說明血糖應控制在一個很窄的范圍內，于是相繼出現了適當的胰島素降糖策略，如模擬胰島素正常生理模式是糖尿病治療的指導方向；預混胰島素控制餐后血糖迅速升高及全天血糖的整體水平均十分重要，因為餐后血糖水平迅速升高與不良心血管疾病轉歸相關聯。如餐后和空腹血糖均達標，則可顯著改善糖尿病患者糖化血紅蛋白（是反映一段時間內血糖整體水平的指標）的水平。反映了整體觀與個體化診病模式的有機結合。北京醫科大學第一臨床醫學院的趙進喜教授，基于張仲景三陰三陽辨證方法，結合消渴病的臨床實際，主張\"辯體質，辨病，辯證三位一體\"的辯證模式，以此為基礎，建立糖尿病及其并發癥中藥系列方，經臨床使用，取得良好的治療效果，初步顯示出中醫藥防治糖尿病及其并發癥的獨特化優勢。

今天，消渴病的臨床實踐又為我們提供了新的課題，隨著各種劑型胰島素的廣泛應用，血糖控制已不再是消渴患者降糖治療的一大難題；但糖尿病慢性血管并發癥的防治，國際醫學界仍無滿意的治療效果，所以成為國內外研究的熱點，美國·加拿大發起的糖尿病并發癥控制的研究（下稱DCCT）使我們了解了糖尿病的強化治療，內容包括：①患者個體化血糖控制目標；②胰島素治療方式：每日多次皮下注射胰島素或胰島素泵連續皮下輸注兩種方法；③對糖尿病患者進行糖尿病教育；④患者常年堅持自我血糖監測（3次/d）；⑤患者每日記錄糖尿病日記。缺少上述5項任何一條，強化胰島素都難以獲得良好的血糖控制。事實勝于雄辯，DCCT以無可爭辯的事實證明每日多次注射胰島素或胰島素泵治療在血糖控制療效及預防并發癥上均顯著優于每日注射2次胰島素的常規方法。遺憾的是，中醫藥降糖起效較慢，迄今為止，甚至還沒有一種中藥制劑能與胰島素相媲美。

綜合中醫治療消渴病的難點，存在以下亟待解決的問題，首先，如何客觀評價和科學證實中醫藥治療消渴病的優勢，關鍵是要有客觀統一的診斷和療效評價標準。其次，中醫消渴病的診斷和療效評價目前還僅限于少數幾個證，尚未形成證診斷標準和療效評價的統一體系。需要進一步完善。再次，中醫重視消渴病某一階段機體的整體狀態，西醫重視靶器官的病理生理改變，中醫消渴病臨床的客觀化、規范化，力挺于循證醫學的證據研究，除要求有西醫診斷和有關的理化指標進行量化外，還要有中醫證自己的客觀規范，中醫消渴病主要應從中醫證狀態下的生理、病理改變方面開展工作，這種證研究的意義，不僅在于證的所謂實質的探討，更在于為證狀態判定的規范提供更多客觀的量化的指標，不再是揣測性的。

編輯/劉小燕