加強病案管理，防范醫(yī)療糾紛

摘要：目的 探討病案管理和防范醫(yī)療糾紛的措施。方法 加強病案質(zhì)量控制和病案的環(huán)節(jié)管理。結(jié)果 在病案管理工作中控制一切薄弱環(huán)節(jié)，可有效減少和防范醫(yī)療糾紛。結(jié)論 在實行病案雙軌制管理及醫(yī)療糾紛逐步上升的形勢下，醫(yī)院必須增強法律意識，加強病案管理，從而減少和防范醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

關(guān)鍵詞：病案管理；醫(yī)療糾紛；防范

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，衛(wèi)生信息化程度不斷提高，很多醫(yī)院實現(xiàn)了電子病案系統(tǒng)采集病案資料，但電子病案不具備法律效力，目前各醫(yī)院采用紙質(zhì)病案和電子病案資料，全電子病案尚不具備法律效力目前各醫(yī)院采用紙質(zhì)病案和電子病案并存的雙軌制病案管理方法，在保管紙張病案時，同步收集，管理電子病案，雙軌制管理無疑加大了病案管理工作的難度，為醫(yī)院的醫(yī)療安全帶來了隱患。然而隨著法律法規(guī)的逐步完善和人民群眾維權(quán)意識的不斷提高，近年來醫(yī)療糾紛呈逐漸上升的趨勢，如何減少和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，筆者從加強病案管理的角度作以下探討。

1增強醫(yī)務(wù)人員法律意識

醫(yī)院要始終把普法教育同醫(yī)院的發(fā)展及醫(yī)療安全緊密結(jié)合，加強安全教育及相關(guān)法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)，可通過舉辦講座，開展法律知識競賽，局域網(wǎng)宣傳等多種形式，經(jīng)常組織廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《傳染病防治法》，《藥品管理法》，《電子簽名法》，《醫(yī)療事故處理條例》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律文件，重點培訓(xùn)剛畢業(yè)及法律意識淡薄的醫(yī)務(wù)人員。定期開展醫(yī)療安全教育醫(yī)療活動，及時有針對性地深入分析討論典型糾紛案例，查找原因，認(rèn)真總結(jié)，充分揭示病案缺隱，使各級醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到病案在醫(yī)療糾紛中的重要作用，從而不斷增強各級醫(yī)務(wù)人員的法律意識，風(fēng)險意識，提高自我保護(hù)能力，做到依法行醫(yī)，真正自覺地用實際行動來維護(hù)醫(yī)療安全，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2狠抓病案書寫質(zhì)量

病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)水平及管理水平的綜合體現(xiàn)，科學(xué)，準(zhǔn)確，及時，真實，規(guī)范地記錄好每份病案，對減少和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生起著舉足輕重的作用。

2.1完善相關(guān)規(guī)章制度 醫(yī)院應(yīng)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，結(jié)合院內(nèi)采用電子病案管理等具體情況，進(jìn)一步完善本院病案書寫規(guī)范等相關(guān)規(guī)章制度，使醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫時有章可循。

2.2建立健全相關(guān)組織 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，下設(shè)病案質(zhì)量管理小組，由各科主任，護(hù)士長，質(zhì)控員及病案管理人員參加，各科設(shè)1名質(zhì)控員，并制定病案管理質(zhì)量目標(biāo)，不定期對全院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，評比，并提出整改和預(yù)防措施，實行獎懲結(jié)合，促使病案質(zhì)量穩(wěn)步提高。

2.3提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)水平 醫(yī)院應(yīng)加強對臨床醫(yī)務(wù)人員尤其是初級職稱醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，使其業(yè)務(wù)水平得以不斷提高，進(jìn)而從根本上提高病歷書寫質(zhì)量。

2.4強化病歷書寫質(zhì)量意識 醫(yī)院要培養(yǎng)各級醫(yī)務(wù)人員樹立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，強化質(zhì)量意識，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺按照規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化的要求高質(zhì)量地完成每一份病案，對醫(yī)療質(zhì)量觀念薄弱人員實行強化教育，定期舉辦病案展覽，同時展出高質(zhì)量和低水平的病案，獎勵先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，針對病案中存在的普遍性問題舉辦專題講座，把病歷書寫質(zhì)量列為臨床各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容等，通過各種措施強化醫(yī)務(wù)人員病案質(zhì)量意識，逐步促進(jìn)病案質(zhì)量的提升。

2.5強化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)意識 開展經(jīng)常性的教育，使各級醫(yī)務(wù)人員從思想上認(rèn)識到對患者病情及時，完整，準(zhǔn)確的記錄是自己的職責(zé)，自覺維護(hù)病案的原始性，真實性，一份記錄內(nèi)容真實完整，描述準(zhǔn)確無誤，分析科學(xué)有序的病案不僅是對患者對醫(yī)院負(fù)責(zé)，也是對自己負(fù)責(zé)，進(jìn)而避免因病案缺陷而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3突出病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

建立健全三級質(zhì)控體系，加強病案的監(jiān)控力度，以環(huán)節(jié)質(zhì)控為主，終末質(zhì)控為輔，變被動滯后控制為超前主動控制，及時消除可能因病案缺陷引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。

3.1升級電子病案書寫系統(tǒng) 對舊的電子病案書寫系統(tǒng)進(jìn)行升級，更新，增加時效提醒功能，對入院記錄，首次病程記錄，上級醫(yī)師查房記錄，危重患者病程記錄等設(shè)置明確的完成時間，超時后系統(tǒng)記錄超時日志，并備案質(zhì)控，實行電子病案修改三級權(quán)限制度，上級醫(yī)師有通過自己的用戶名訪問和修改下級醫(yī)師書寫病案的權(quán)限，實施電子簽名制度，屏蔽系統(tǒng)不同文件之間的復(fù)制，粘貼功能，避免不同病案之間的任意復(fù)制，系統(tǒng)自動記錄病案修改痕跡并保存日志等等，通過各種技術(shù)措施保證對病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。

3.2實施網(wǎng)上監(jiān)控 病案質(zhì)量管理小組抽取專人專門負(fù)責(zé)對病案實行網(wǎng)上監(jiān)控檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時發(fā)送限時改正信息，定期公布監(jiān)控結(jié)果，并與科室效益掛鉤。

3.3加大科室自查力度 上級醫(yī)師及時審修病歷中的三級查房內(nèi)容記錄，重大手術(shù)討論記錄，疑難病例討論記錄，手術(shù)記錄等并電子簽名，各科病案質(zhì)控員隨時抽查本科室病案情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時與相關(guān)人員溝通，科主任，護(hù)士長對每份出院病案進(jìn)行審核，力求不合格的病案不出科。

3.4嚴(yán)格病案歸檔前把關(guān) 病案到達(dá)病案室后，病案管理人員應(yīng)逐條逐項檢查，發(fā)現(xiàn)缺項，病案首頁缺陷等及時退回科室，同時由設(shè)立的專家進(jìn)行內(nèi)容上的審核，對有問題的病案及時反饋到科室和個人，并及時糾正。

4加強病案管理

目前部分醫(yī)院在病案管理方法書寫質(zhì)量方面，存在重住院病案輕門診病歷的現(xiàn)象。雖然各醫(yī)院病歷本各式各樣，但《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》對門診病歷的首頁和病歷記錄的內(nèi)容做了相應(yīng)規(guī)定，有些醫(yī)院仍然存在缺項情況，如缺少醫(yī)師簽名藥物過敏情況，沒有標(biāo)明頁碼等等，這些將是引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患，有些醫(yī)院對門診病歷書寫要求不高，書寫內(nèi)容也不夠詳盡，缺少必要的陽性體征，有時缺少必要的?？茣\記錄等。另外，缺乏適時和有力的質(zhì)控，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，門診病歷同樣是舉證證據(jù)之一，尤其在\"舉證責(zé)任倒置\"的今天，只有門診記錄及時正確，材料收集齊全，管理完善，醫(yī)院才能\"舉證\"自如，有效維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益，否則，醫(yī)院就有可能敗訴。

5重視護(hù)理病案管理

護(hù)理病案是完整病案的重要組成部分之一，是醫(yī)療行為過程中醫(yī)療質(zhì)量的反映，也是重要的法律依據(jù)，目前一些醫(yī)院只注重醫(yī)案質(zhì)量，不重視護(hù)案質(zhì)量的現(xiàn)象仍然存在。醫(yī)院應(yīng)采用一系列有效措施，加強護(hù)理人員的職業(yè)道德，進(jìn)行崗前培訓(xùn)，加強基礎(chǔ)護(hù)理教育等，提高護(hù)理人員對護(hù)理病案書寫重要性的認(rèn)識，改變護(hù)士重干輕寫的思想，不斷提高護(hù)理人員綜合業(yè)務(wù)技能，加強醫(yī)護(hù)之間的密切合作，如一些重要時間的記錄，搶救，手術(shù)，死亡，病情變化等，必須高度重視書寫一致性，避免由于護(hù)理病案書寫的缺陷而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

6嚴(yán)格病案首頁管理

病案首頁是住院病案不可缺少的組成部分，其中的相關(guān)信息也是重要的法律依據(jù)，但各醫(yī)院病案首頁錄入過程中仍存在各種問題，如姓名錄入出現(xiàn)同音異字，出生年月日填寫錯誤，填錯血型，藥物過敏空白或填寫有錯誤，輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填，出院診斷漏項，科主任無簽名等等，而《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第三條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，由此可見，病案首頁上存在的問題與法律息息相關(guān)，這些都是發(fā)生醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索，必須引起醫(yī)院的高度重視，必須嚴(yán)格管理，增強病案首頁錄入人員責(zé)任心，強化病案首頁錄入的質(zhì)量控制。

7建立特殊病案管理制度

醫(yī)療糾紛，重要人物，疑難病例，危重?fù)尵炔±?，死亡病例，引用新技術(shù)，新項目治療病例等等這些病案進(jìn)行專門管理，設(shè)立專檔，重點管理，將糾紛病案專檔管理納入醫(yī)院病案管理制度之中，及時分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)療安全決策服務(wù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

8落實各項安全措施

由于多數(shù)醫(yī)院目前采用紙質(zhì)病案和電子病案并存的雙軌制病案管理方法，因此，紙質(zhì)病案與電子病案并存，二者內(nèi)容必須保持完全統(tǒng)一，在紙質(zhì)病案歸檔前，病案管理人員對病案的完整性進(jìn)行檢查，并及時整理，歸檔，上架，防止失竊，蟲蛀，火災(zāi)等意外情況的發(fā)生，對于電子病案，首先要防范網(wǎng)絡(luò)病毒的侵襲，終端安裝防火墻要及時升級，屏蔽所有終端的光驅(qū)和USB接口，嚴(yán)禁數(shù)據(jù)終端與因特網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)，其次做好數(shù)據(jù)加密，電子簽名，數(shù)據(jù)備份和災(zāi)難恢復(fù)工作，保證數(shù)據(jù)的真實性，永久性。最后要嚴(yán)格終端密碼的管理，對用戶進(jìn)行分級授權(quán)，強化密碼的唯一性，嚴(yán)格落實病案管理安全措施，保證病案的完整性，真實性，一致性，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

在目前實行病案雙軌制管理及醫(yī)療糾紛逐步上升的形勢下，醫(yī)院應(yīng)不斷增強法律意識，加強病案質(zhì)量控制和病案的環(huán)節(jié)管理，減少和防范病案管理不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員以及患者的合法權(quán)益。

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編輯/張燕