無創機械通氣治療危重哮喘48例臨床療效分析

摘要：目的 探討無創機械通氣治療危重癥支氣管哮喘的方法和療效。方法 對2008年8月～2013年5月我科收治的48例行機械通氣危重癥哮喘患者進行回顧性分析。結果 48例患者搶救成功， 機械通氣后PaO2 明顯升高， PaCO2 明顯降低 （P<0.01），行無創機械通氣治療顯著縮短機械通氣時間和住院時間，減少呼吸機相關性肺炎的發生率。結論 機械通氣是治療急性發作危重癥哮喘患者的有效方法， 無創機械通氣治療顯著縮短機械通氣時間和住院時間，減少呼吸機相關性肺炎的發生率。

關鍵詞：無創；哮喘

重癥支氣管哮喘是指哮喘急性發作，經常規治療癥狀不能改善、繼續惡化或呈暴發性發作，發作開始后短時間內進入危重狀態。目前支氣管哮喘的治療以抗炎藥物和支氣管舒張劑為主，對輕度及大部分中度支氣管哮喘取得了很好的療效，但對有些中度及重度支氣管哮喘合并急性呼吸衰竭的患者療效尚不滿意，需要輔助機械通氣治療。目前多主張有創機械治療，無創機械治療仍存在爭議[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 于2008年8月～2013年5月住院的重癥支氣管哮喘患者共48例，男17例，女31例。年齡24～50歲，平均年齡（39.5±5.64）歲.符合診斷標準：診斷標準：①重癥支氣管哮喘按2008年制定《支氣管哮喘防治指南》[2]診斷標準，均有呼吸急促、說話不流利、吐字斷續伴或不伴神志改變，端坐呼吸，雙肺廣泛哮鳴音或呼吸明顯減弱伴哮鳴音減弱，呼吸頻率（RR）>30次·min-1，心率（HR）110～160次·min-1，血氣分析中均有呼吸性酸中毒（pH7.20～7.30）伴缺氧（PaO2 6.65～9.31Kpa）、CO2潴留（7.315～10.37kPa）；②胸部X線片顯示過度充氣癥或肺紋理紋理增粗或無異常；③排外心源性哮喘和合并肺氣腫的因素。以上具有1項和2～3項之一者可明確診斷。

1.2方法 在氧療、常規藥物治療的基礎上予以無創雙水平正壓通氣支持，應用美國偉康型無創呼吸機，經面罩或鼻罩無創通氣，采用S/T（自主呼吸/時間切換）。潮氣量VT 約300～500 mL，吸氣壓14～20cmH2O，呼氣壓3～5cmH2O，由低到高調節到患者適應的潮氣量不低于5mL·kg-1，吸呼比1∶（2～2.5），呼吸頻率（RR）16～20次·min-1，通氣時間4～6h·次-1，2～4次/d。據患者的情況選擇不同的面罩或鼻罩，氧流量調至5L·min-1。對于昏迷，休克及不能配合使用無創雙水平正壓通氣的患者，給予經氣道插管，行有創機械通氣治療，模式SIMV+PEEP，隨患者病情好轉，逐漸調低參數，拔出氣管導管，改無創機械通氣治療。

1.3療效判斷標準 顯效： 哮喘發作較治療前明顯減輕，仍需用糖皮質激素或支氣管擴張劑。好轉： 哮喘癥狀有所減輕， 仍需用糖皮質激素或支氣管擴張劑。無效： 臨床癥狀無改善或反而加重

1.4無創轉為有創通氣的指征 動脈血氣分析提示2h內連續2 次PaO2/FiO2（ 氧分壓與吸入氣體氧含量比值）≤120mm Hg 并伴有pH<7.30，PaCO2進行性上升，嚴重呼吸困難， 氣道分泌物多，排痰障礙，嚴重上消化道出血伴嘔吐，血流動力學不穩定，不能耐受無創通氣。

1.5統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件對所有受試者的資料和試驗結果進行統計分析，對所有檢測指標進行方差齊性和正態分布檢驗后，計量數據以x±s表示，組間、組內比較均采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2結果

2.1機械通氣前和機械通氣后4 h各生命征和動脈血氣分析：與通氣前相比各指標均具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2治療效果 48例患者給予無創雙水平正壓通氣治療，34例患者僅給予無創機械通氣治療癥狀改善，顯效28例，有效6例，有效率100%，呼吸機使用時間（54.14±7.48）h，住院時間（7.35±1.39）d。另外14例患者，11例患者入院時出現昏迷，休克，3例患者不能耐受無創雙水平正壓通氣，給予有創機械通氣治療，隨病情好轉改為無創機械通氣治療，喘息癥狀明顯好轉后停用呼吸機治療，顯效，12例，有效2例，有效率100%，呼吸機使用時間（114.57±27.58）h，住院時間（13.91±2.47）d，并發呼吸機相關性肺炎5例。與有創機械通氣治療比較，呼吸機使用時間，住院時間，顯著縮短（P<0.01），并發呼吸機相關性肺炎顯著減少（P<0.05）。

3討論

支氣管哮喘急性發作時大部分患者經解痙、平喘、吸氧抗炎等常規治療，病情可得到緩解，但仍有部分患者經上述治療后，病情仍繼續惡化，發展成為危重癥支氣管哮喘，死亡率很高。常需要機械通氣輔助支持治療來改善肺部通氣功能，緩解患者急性呼吸困難癥狀；而氣管插管和有創機械通氣因其并發癥多、費用高、創傷性因素常不能被患者接受[3]；隨著NIPPV技術的發展，國內外的醫務人員已經將此技術應用于重癥支氣管哮喘的搶救及治療上，并取得了較好的療效。

有創機械通氣所使用的氣管內導管，會造成細菌沿氣管-支氣管樹移行、囊上滯留物滴流，加之給藥、吸痰等氣道操作及管理不當可能帶來的污染，更容易引發VAP，使感染復雜化[4]，導致患者病情反復加重、機械通氣時間延長和撤機困難。文獻報道，有創通氣時間是VAP發生的獨立危險因素，超過3d以上的氣管插管通氣，VAP 的發生率明顯升高[4]。而選擇無創通氣較有創通氣的優點：①避免氣管插管或氣管切開的痛苦，患者進食、說話功能不受影響，不增加護理工作量，減少治療費用；②可避免院內感染的發生，減少呼吸機相關性肺炎的發生；③無創通氣操作簡單、方便，其并發癥少，多數哮喘患者容易接受。意大利的Nava等[1]和法國的Girault 等研究顯示，在插管上機48h后，患者呼吸機疲勞有所緩解，拔除氣管導管，繼以NPPV，可以有效維持患者通氣功能，減少有創通氣時間，可顯著降低院內獲得性肺炎的發生率。國內大量研究表明， 對于肺部感染、氣道分泌物較多的患者，只要充分引流痰液保證氣道通暢，保證有效通氣量及解決人機對抗問題，NPPV 治療是有效的，機械通氣的氣流震蕩可以促進痰液的被動排除，在本組患者中對神智清楚能耐受無創機械通氣的34例患者給予無創機械治療，較有創機械通氣能治療顯著縮短機械通氣治療時間，住院時間，減少了呼吸機相關性肺炎的發生率。對于本組14例患者給予有創機械通氣后，癥狀好后，立即改為無創通氣治療。

關于BiPAP 通氣的應用指征， 相關研究較少，目前尚無統一的標準供臨床參考，考慮到BiPAP的并發癥較少，對于尚未達到插管上機標準的重癥患者，尤其是伴有CO2潴留而又無明顯禁忌證者，早期使用對于改善患者的病理生理狀況，避免插管可能有積極的意義。對于失去自主呼吸功能、明顯神志障礙、氣道分泌物多又引流不暢或肺順應性過低需要很高通氣壓力的重癥支氣管哮喘患者，為避免延誤患者病情，建議及早給予有創通氣治療，可能更安全、有效。

參考文獻：

[1]Agarwal R， Malhotra P， Gupta D. Failure of NIV in acute asthma： case report and a word of caution [J].Emerg Med J，2006，23（2）：9-14

[2]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義診斷、治療和管理方案）[J].中華結核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185.

[3]鐘鈿，羅雅玲，董利民.無創雙水平氣道正壓通氣治療重癥支氣管哮喘的研究[J].南昌大學學報（醫學版），2010，50（8）：48-50.

[4]龍勝澤，秦志強，黃國蘭.序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的切換時機探討[J].重慶醫學，2008，37（24）：2820-2822.編輯/申磊