正常妊娠和不明原因胎兒生長受限胎盤血管鑄型建立及其形態學研究

摘要：目的 建立正常妊娠和胎兒生長受限（FGR）胎盤血管鑄型，探討正常妊娠胎盤血管及足月FGR胎盤血管形態學改變與臨床意義。方法 采用改良的血管鑄型方法，通過胎盤臍動、靜脈灌注血管鑄型材料，鑄建40例正常妊娠和FGR胎盤，包括20例足月正常妊娠胎盤（FN組），20例不明原因足月FGR胎盤血管模型（FF組）。結果 ①FF組胎兒重量及胎盤重量明顯小于FN組（P<0.01），有統計學意義；②新生兒重量與胎盤血管形態等參數有線性回歸關系（P<0.05）；結論 本研究以直觀的角度展現了不明原因足月FGR胎盤與足月正常妊娠胎盤血管系統的結構差異，對FGR胎盤血管系統的結構有更深入的了解，并對深入探討胎盤功能有重要的價值。

關鍵詞：胎盤；血管鑄型；胎兒生長受限

胎兒生長受限是胎兒受各種不利因素影響，未能達到其潛在所應有的生長速率。國內外學者對妊娠期胎盤血管結構和胎盤功能關系的研究多采用免疫組化、電鏡技術等方法[1]，但有關建立胎兒生長受限三維鑄型模型，特別是有關胎盤血管分布結構與胎盤功能關系的研究報告較為少見。我們采用改良的胎盤鑄型技術建立更加完善的胎盤血管三維構造模型，系統研究在正常妊娠及胎兒生長受限胎盤血管形態改變，探討正常妊娠及胎兒生長受限胎盤血管形態改變與胎盤功能的關系。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1胎盤來源 隨機選擇在南方醫院及東莞厚街醫院2007年10月～2008年10月間住院分娩的孕婦25例，其中足月正常妊娠孕婦20例，不明原因足月胎兒生長受限（FGR）20例。所有孕婦平素月經規則或早期B超確定早孕，均無其他妊娠合并癥及并發癥，年齡在23～34歲，均為初產婦。不明原因足月FGR患者均因\"先兆臨產\"入院，入院前未進行過產檢，未進行過任何治療，分娩后新生兒、臍帶及胎盤均無畸形，經確診為FGR。因染色體異常或遺傳性疾病而導致FGR不計入不明原因足月FGR統計分析范疇中。所有新鮮胎盤完整，均無粘連、植入等。FGR診斷標準依據樂杰主編全國醫學院校教材《婦產科學》第7版。

1.1.2血管鑄型材料 通過預試驗選擇我們發現自凝牙托材料可一次成形，不需后續補注且收縮率小，管道鑄型飽滿，對胎盤血管形態較小，但因自凝牙托材料較為干澀，因此我們加入少量鄰苯二甲酸二丁酯來增加鑄型劑的柔韌性。改良后的胎盤鑄型材料與傳統配方相比，加大了自凝牙托水的比例，減少了自凝牙托粉的比例，也就相應的減少了自凝牙托粉中引發劑過氧化二苯甲酰的比例，使它與自凝牙托水中的促進劑 N， N- 二甲基對甲苯胺比例有所調整，從而延長了聚合反應成型的時間，更有利于實際的灌注操作。調整的配方中， 加大了增塑劑鄰苯二甲酸二丁酯的量，使細小的血管獲得更好的柔韌性[2]。配方及用量如下：自凝牙托粉30g，自凝牙托水60ml，增塑劑苯二甲酸二丁酯30ml，紅色及藍色染料適量，充分攪拌均勻。

1.2血管鑄型方法

1.2.1胎盤血管準備 胎盤娩出后先用手輕輕擠出多余的血液，然后放入含有肝素的生理鹽水中，分離臍動、靜脈，以套管針插入1條臍靜脈和2條臍動脈內固定，再用生理鹽水反復清洗血管內血液，直至流出的液體為無色，將沖洗后的胎盤放入酒精浸泡15min固定。

1.2.2 灌注鑄型材料 將裝有20ml鑄型材料的注射器裝入注射器，經血管插管首先灌注靜脈，因靜脈中流的是動脈血，我們用加紅色染料；接著灌注動脈，靜脈中流的是靜脈血，我們加入藍色染料。注射器另一端接自制水封瓶壓力推注器，緩慢勻速推入鑄型材料，控制壓力在40～45cmH2O，如感受到明顯回流的壓力，此時不可加大壓力向前推注，避免人為因素引起血管擴張從而增加誤差，甚至引起血管破裂。待1 條臍靜脈和2 條臍動脈灌注完畢后， 取出血管插管， 結扎臍動、靜脈。

1.2.3腐蝕與修整 鑄型完全固化后，將鑄型標本浸泡于20%濃鹽酸中將軟組織腐蝕，視胎盤大小3～5d后取出用自來水沖洗，除去已腐蝕的軟組織，最后將定型的胎盤血管模型存入標本瓶中長期保存。

1.2.4測量工具 工業用游標卡尺，精確度為0.02mm。

1.3統計學處理 胎兒重量、胎盤重量、胎盤血容量、動靜脈分級血管管內徑等均以均數±標準差（x±s）表示。兩組間采取兩獨立樣本t檢驗（應用SPSS13.0統計軟件），與新生兒體重相關的分析采用多元線性logistic回歸分析；

2結果

2.1原發性足月胎兒生長受限與足月正常妊娠胎盤大體形態比較 FF組胎盤重量明顯小于FN組，兩者間差異具有顯著性，有統計學意義（P<0.01）；FF組胎盤體積明顯小于FN組，兩組間差異具有顯著性，有統計學意義，（P<0.01）；見表1。

2.2 與新生兒體重相關的多元logistic回歸分析 以胎盤動靜脈各級血管管內徑，胎盤血容量，胎盤體積及胎盤重量作為自變量，新生兒體重作為因變量，采用逐步回歸的方法建立回歸模型，見表2。

2.2.1胎盤大體形態對新生兒體重的影響及相關性分析 多元線性回歸分析結果顯示新生兒重量與胎盤體積有線性回歸關系，呈正相關（P<0.05），有統計學意義；而新生兒體重與胎盤重量無線性回歸關系。

2.2.2胎盤血管形態對新生兒體重的影響及相關性分析 多元線性回歸分析結果顯示新生兒體重與胎盤血容量、胎盤靜脈各級血管及胎盤三級動脈有線性回歸關系，呈正相關（P<0.05），有統計學意義；新生兒體量與胎盤一級、二級動脈血管管內徑無線性回歸關系。

3討論

胎兒生長受限是導致圍產兒死亡的重要和常見原因。胎盤作為母兒間重要連系器管對胎兒生長起決定性作用。然而胎盤重量、體積及胎盤系數等指標只能從胎盤的大體形態上衡量胎兒的生長發育。近年來國內外研究發現，胎盤血管的發生發展過程直接影響胎兒生長發育密切相關。一些研究已證實子癇前期和胎兒生長受限的發病基礎有共同之處，與胎盤淺著床代償性分泌一系列異常活性因子有關[3]，并引發子宮胎盤血管床發生明顯的病變，而這些異常的血管病變與子宮胎盤血流量減少密切相關，從而影響胎兒在宮內的生長發育。本研究建立的正常妊娠和FGR胎盤血管鑄型模型，在三維整體形態上更為直觀展現了兩者血管系結構的差異，進一步探討正常妊娠及FGR胎盤血管與胎盤功能的關系，胎盤血管形態的改變對胎兒生長發育的影響。

結果顯示：①FF組的新生兒重量及胎盤重量均較FN組小。部分學者[4]認為FGR胎盤絨毛合體滋養細胞結節增多和細胞滋養細胞增生是在絨毛缺氧等有害環境下的一種反應，是胎盤絨毛血流灌注減少的繼發性改變。而胎盤的這種增生卻使血管合體膜增厚，進一步阻礙母胎之間的物質交換，加重了絨毛的缺氧，胎兒宮內生長發育受限。進行與新生兒重量相關的多元線性回歸分析時，我們發現新生兒重量與胎盤體積呈正相關。而胎盤重量沒有進入線性回歸方程，結果表明胎盤重量相對胎盤血管等其他指標來說對胎兒重量影響不顯著，可能機制是胎盤在某些不良環境下可能有局部代償性增生，胎盤重量在一定程度有所增加，胎盤大小沒有發生相應的變化，而胎盤的這種增生使胎盤血管合體膜增厚，進一步加重胎兒循環障礙，胎兒重量沒有相應增加。相關回析結果進一步提示胎盤重量的減少并不能作為導致胎兒生長受限的原因。而胎盤血管鑄型技術直觀的展現了胎盤血管形態學上的改變，為導致FGR的發生提供了進一步的形態學基礎。②在進行與新生兒體重相關的多元線性回歸分析時發現新生兒體重與胎盤靜級各級血管管管內徑及胎盤血容量呈顯著正相關，結果提示胎盤血管等形態改變可能是直接導致胎兒生長發育受限的原因，胎盤血容量直接反映了胎盤胎兒間的血液循環，而胎盤靜脈血管為胎兒的供血供氧血管，均對胎兒的生長發育起著重要作用；新生兒體重僅與胎盤三級動脈血管管內徑有線性回歸關系，可能因胎盤動脈是胎盤的回收血管，主要將胎兒的代謝物質排出體外，對胎兒生長的影響不如胎盤靜脈顯著。研究結果表明胎盤血管的正常形態是保證胎兒在宮內的生長發育正常的形態學基礎，胎盤靜脈血管的正常形態尤為重要。通過對鑄型模型的觀察亦發現FF組臍靜脈血管不僅在管腔內徑上，在分布結構及分級上均發生明顯改變。我們通過胎盤鑄型技術直觀的展現胎盤血管形態的改變，進一步證實病理學方法發現胎兒生長受限胎盤的血管病變。

本研究通過建立正常妊娠與FGR胎盤血管鑄型模型，直觀的展示了胎盤血管形態學改變，研究結果表明胎盤血管系結構與胎盤功能及胎兒宮內生長發育有密切相關。這提示臨床上我們可能通過早期預防或改善胎盤血管病變程度、增加胎盤血供從而降低圍生兒病變率及死亡率，提高人口素質。

參考文獻：

[1]P. Dockery， J. Fraher. The quantification of vascular beds： A stereological approach[J].Experimental and Molecular Pathology，2007，82（2）：110-20.

[2]李忠華， 黃潮桐， 劉陽， 吳坤成， 鐘世鎮.用自凝牙托材料制作軟體解剖標本[J].中國臨床解剖學雜志，2007，25（05）：131.

[3]沈瑤，林建華，子癇前期胎盤因素在胎兒生長受限中的作用[J].現代婦產科進展，2010（01）

[4]Nummi S. Relative weight of the placenta and perinatal mortality：a retrospectetive clinical and statistical analysis[J].Acta Obster Gynecol Scand Supple， 1972，17：1-69.編輯/李樺