應用社區隨訪與評估門診結合對社區糖尿病防治效果的影響

摘要：目的 分析應用社區隨訪與評估門診結合對社區糖尿病防治效果的影響。方法 選取社區120例2型糖尿病患者，作為研究對象。進行人為管理干預，包括三級醫院內分泌科單獨評估門診干預和社區醫護人員的定期隨訪指導，持續6個月后觀察兩組患者病情改變。結果 對患者實施單獨評估門診結合社區責任醫生規范隨訪管理模式干預后，患者應對疾病的積極性明顯提高，能夠合理飲食、積極運動、注意保持樂觀心態的患者比例明顯提高。統計學上有意義（P<0.01）。且患者體質指數、血壓、糖化血紅蛋白均有明顯改善，統計學上有意義（P<0.01）。結論 應用社區隨訪與評估門診結合對社區糖尿病防治具有很好的效果，能夠有效控制血糖，防止病情的發展、惡化及并發癥的發生。增加患者對疾病的了解和認知，增強抗病積極性和自覺性。

關鍵詞：社區隨訪；評估門診；2型糖尿病

糖尿病是一種以高血糖為主要特點、多飲多食多尿為主要臨床表現的疾病，是一類極易導致并發癥的疾病，也是嚴重并發癥極多的疾病[1]。包括心血管病變、腎臟病變、神經病變、視網膜病變，以及典型的糖尿病足。因為有效控制糖尿病有一定的難度，且目前臨床上糖尿病無法治愈，所以一旦有并發癥的產生，就很難控制和治療，使患者處于不盡的痛苦之中。所以對于這類治愈率為零的疾病，有效的防治和監測就顯得極為重要[2-3]。我們國家很早就開始探索防治糖尿病的有效管理模式，盡量使得內分泌專家能夠及時給予科學的診斷和評估，又有效地減少其出診時間和患者昂貴的醫療開支。經研究應用社區隨訪與評估門診結合對社區糖尿病防治具有很好的效果。現將情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 在我社區中進行調查核實，篩選出糖尿病患者并進行計算機搖號選出120例社區糖尿病患者，作為研究對象，均為2型糖尿病患者，其中男性59例，女性61例，年齡30～75歲，平均年齡為（52.5±0.5）歲。所有病例均經三級醫院診斷，證實符合WHO1999年糖尿病診斷標準。

1.2方法 對所有患者實施單獨評估門診結合社區責任醫生規范隨訪管理模式干預，具體是在對糖尿病患者日常管理的基礎上，廣泛開展糖尿病防治宣傳教育，患者和社區衛生服務中心簽訂糖尿病管理合同。對簽訂合同的120例糖尿病患者建立個人檔案，每5人設置1名責任醫生隨訪，隨訪周期為7d，包括1次/15d的體質指數（BMI）、血壓、血糖監測和糖化血紅蛋白含量測定， 針對患者情況進行飲食、運動及相關行為的干預。對于患者的基本信息、病情變化、各項指標、突發狀況進行記錄和保存。并定期安排到醫院進行單獨評估門診檢查，以確定不同時期的治療方案，頻率為1次/ 1個月。根據患者病情緩急情況及時調整血糖測量頻次，以便及時有效了解病情。提供患者自我管理和健康處方等宣傳資料。了解最新的醫療手段和自我管理常識。定期邀經驗醫師進行講座、義診，提供醫療指導、病情咨詢、家庭病床等服務，指導患者填寫自我管理手冊，進行自我管理。干預6個月后，根據病情記錄，了解對患者實施單獨評估門診結合社區責任醫生規范隨訪管理模式干預前后，患者的狀態變化及病情控制情況。

1.3觀察指標 根據患者日常自我照顧和治療及防治疾病積極性的改變，判斷干預前后宣傳教育的效果。具體包括是否自覺控制飲食、是否積極運動、是否具有良好的心理狀態三方面。并根據患者體質指數、血壓、糖化血紅蛋白等指標的變化，判斷干預治療的效果。

1.4統計學處理 對文中所得數據進行統計學處理，采用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗， P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1干預前后疾病防治積極性變化情況 對患者實施單獨評估門診結合社區責任醫生規范隨訪管理模式干預后，患者應對疾病的狀態有明顯改觀，能夠合理自覺地控制飲食，積極參加體育運動，并能夠樂觀應對疾病，保持心情愉悅的患者數目有明顯增加。統計學上有意義（P<0.01）。見表1。

2.2干預后患者臨床指標變化情況 對患者實施單獨評估門診結合社區責任醫生規范隨訪管理模式干預后，120例社區糖尿病患者體質指數、血壓、糖化血紅蛋白均有明顯變化。統計學上有意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

糖尿病是機體內分泌紊亂、多種物質代謝障礙或代謝不完全而蓄積于體內的綜合征，它的發生與很多因素有關，包括微生物的感染和毒素侵襲，免疫功能紊亂，以及長期緊張壓力的精神狀態[4]。并且糖尿病具有明顯的家族遺傳現象，糖尿病家族具有極高的發病率。上述因素作用到機體就會出現機體胰島功能損害或者出現胰島素抵抗現象，引發一系列的物質的代謝異常[5]。甚者引發一系列嚴重并發癥，包括心血管病變、腎臟病變、神經病變、視網膜病變，以及典型的糖尿病足等[6]。因為高血糖狀態難以有效穩定的控制，因此臨床上病發癥極易惡化，難以治愈。當患者進入并發癥狀態時，就需要住院控制以防止更大的危害產生[7]。因此積極控制病情和防止并發癥是治療的關鍵，普及疾病常識，增強抗病積極性和自覺性很重要[8]。一個有效了解疾病狀態，及時制定治療方案的醫療通路迫在眉睫。對患者實施單獨評估門診結合社區責任醫生規范隨訪管理模式干預，能夠宣傳和普及疾病常識，加強患者對于疾病本身、對于疾病的危害和疾病防治的基本常識有清晰地了解和認知[9]。增強抗病積極性和自覺性，定期的監測和治療，及時的方案變更，在人性化的同時，能夠有效地控制和治療疾病[10]。因此，應用社區隨訪與評估門診結合是一種能夠有效控制血糖、防止病情發展、惡化及并發癥發生的極佳模式，值得在全國廣泛建立和推廣。

參考文獻：

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編輯/哈濤