殼聚糖止血敷料在經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后止血中的應(yīng)用

摘要：目的 探討經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后兩種止血方法的橈動(dòng)脈血管并發(fā)癥及患者舒適度的差別。 方法 將蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科接受經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)[冠狀動(dòng)脈造影和（或）冠狀動(dòng)脈支架成形術(shù)]的84例患者按照完全隨機(jī)設(shè)計(jì)分為繃帶組和止血貼組，分別采用殼聚糖止血敷料止血和彈力繃帶止血。觀察兩組患者穿刺部位的血管并發(fā)癥和術(shù)側(cè)肢體的舒適度。 結(jié)果 殼聚糖止血敷料進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的止血減少了術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生并且提高了患者的舒適度。 結(jié)論 殼聚糖止血敷料止血是一種更為安全、舒適的止血方法。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈介入治療；橈動(dòng)脈穿刺；止血方式；舒適度

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CAD）是目前致死、致殘和使患者喪失工作能力、降低生活質(zhì)量的主要原因之一[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）由于可以有效地重建血液循環(huán)，術(shù)后再狹窄率低[3]而廣泛應(yīng)用于CAD的治療[4]。目前，進(jìn)行PCI的主要途徑包括經(jīng)股動(dòng)脈（TFI）和經(jīng)橈動(dòng)脈（TRI）兩種。TRI具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后無(wú)體位限制等優(yōu)點(diǎn)，并可縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用，因而受到心血管醫(yī)生和患者的歡迎[5-6]。經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后主要采用彈力繃帶加壓止血法和彈力帶加壓型止血器法進(jìn)行止血[7]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)彈力繃帶組患者的整體舒適感優(yōu)于止血器組，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)使用彈力繃帶進(jìn)行止血時(shí)患者肢體腫脹明顯伴肢體脹痛。目前本科室采用殼聚糖止血敷料進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后止血，效果良好，因此本研究對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)后使用殼聚糖止血敷料止血和彈力繃帶止血的效果及患者舒適感進(jìn)行比較研究，旨在為改進(jìn)臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2012年11月～2013年1月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院60病區(qū)接受TRI的患者84例（男63例，女21例），年齡32～80歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：Allen試驗(yàn)陽(yáng)性；TRI術(shù)所用橈動(dòng)脈為首次應(yīng)用；成功置入6Fr橈動(dòng)脈鞘管。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡〉80歲；急性心肌梗塞；心源性休克；未控制的高血壓；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重的肝腎功能不全；有精神障礙；更換預(yù)定橈動(dòng)脈穿刺套管；TRI術(shù)中出現(xiàn)與穿刺及鞘管置入無(wú)關(guān)經(jīng)造影證實(shí)的前臂動(dòng)脈損傷或穿孔；橈動(dòng)脈鞘管置入后無(wú)法送入到導(dǎo)絲或?qū)Ч?；存在抗血小板藥物治療禁忌；自粘繃帶過(guò)敏；過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)海鮮、蝦蟹、甲殼過(guò)敏；1個(gè)月內(nèi)作過(guò)類(lèi)似操作手術(shù)。

入選患者按照完全隨機(jī)設(shè)計(jì)1：1分入殼聚糖組（殼聚糖止血敷料止血，蘇州安適康達(dá)信醫(yī)療科技公司生產(chǎn)）42例和彈力繃帶組42例（優(yōu)力舒牌彈力繃帶，法國(guó)優(yōu)格公司生產(chǎn)）。

1.2TRI操作 所有入選患者術(shù)前常規(guī)服用負(fù)荷劑量阿斯匹林300mg，氯吡格雷300mg。常規(guī)1%利多卡因在患者橈動(dòng)脈穿刺處行局部麻醉，統(tǒng)一使用6Fr Terumo橈動(dòng)脈穿刺套裝（20G套管穿刺針，0.025英寸直導(dǎo)絲，16cm橈動(dòng)脈鞘管），采用Seldinger技術(shù)行橈動(dòng)脈穿刺。橈動(dòng)脈鞘管置入后經(jīng)鞘管側(cè)壁常規(guī)注入普通肝素3000u，行介入治療時(shí)追加普通肝素至8000～10000U。冠脈動(dòng)脈造影首選5Fr共用導(dǎo)管，介入治療時(shí)選用6Fr導(dǎo)引導(dǎo)管，采用260cm導(dǎo)引導(dǎo)絲。術(shù)后阿司匹林100～300mg，氯吡咯雷75mg。雙聯(lián)抗血小板藥物至少應(yīng)有12個(gè)月。1.3 橈動(dòng)脈鞘管拔除及止血裝置應(yīng)用 兩組患者壓迫止血前均先回撤橈動(dòng)脈鞘管2～3cm。殼聚糖組：先將一片2cm×3cm殼聚糖止血敷料沿長(zhǎng)軸置于動(dòng)脈鞘管入皮處，使皮膚穿刺點(diǎn)位于止血敷料中心，然后撤出橈動(dòng)脈鞘管，壓迫止血3min，然后將16層7.5cm×7.5cm醫(yī)用紗布對(duì)折后卷成約3.3cm×1.7cm紗布?jí)|，將其長(zhǎng)軸與止血敷料長(zhǎng)軸重疊置于敷料上，保證紗布?jí)|遠(yuǎn)心緣要超過(guò)皮膚穿刺處2～3cm，用紗布繃帶纏繞加壓包扎，2h后無(wú)出血即可放松紗布繃帶；對(duì)照組：拔鞘前以用6cm×6cm紗布2塊卷成紗布卷置于橈動(dòng)脈上，其頭端在皮膚切口處，以食指和中指加壓，其中食指受力點(diǎn)為鞘人血管處，在拔出鞘瞬間加壓，以穿刺點(diǎn)不出血為標(biāo)準(zhǔn)。其后壓迫5～30 min，并觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)，以松開(kāi)手指不出血為標(biāo)準(zhǔn)，在紗布卷上加4～5層紗布，以彈力繃帶加壓繞1.0～1.5圈，送回病房，囑患者活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，無(wú)出血者3～4 h去除紗布卷，24 h換藥。

1.4 研究觀察終點(diǎn) 術(shù)后住院期間穿刺血管處并發(fā)癥為主要研究終點(diǎn)，血管并發(fā)癥包括：前臂血腫、橈動(dòng)脈閉塞、持續(xù)性滲血、解除包扎后遲發(fā)性出血、肌筋膜綜合征，若患者同時(shí)合并2個(gè)或以上并發(fā)癥則重復(fù)計(jì)數(shù)。依據(jù)患者術(shù)后壓迫止血的感受進(jìn)行舒適度評(píng)價(jià)。患者舒適度分為3級(jí)：1級(jí)定義為前臂、手掌腫脹感；2級(jí)定義為前臂、手掌腫脹、疼痛感，但可以耐受；3級(jí)定義為不可耐受的腫脹、疼痛感。橈動(dòng)脈閉塞定義為術(shù)后橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失且經(jīng)多普勒超聲檢查證實(shí)，并于1月后復(fù)查多普勒超聲示橈動(dòng)脈仍閉塞。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較用方差分析，分類(lèi)變量資料用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床資料比較 符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的接受經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療患者共84例，其中殼聚糖組42例，彈力繃帶組42例，兩組患者在年齡、性別、PCI治療、合并癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

2.2 血管并發(fā)癥情況 殼聚糖組例出現(xiàn)橈動(dòng)脈穿刺血管并發(fā)癥，較對(duì)照組例低（見(jiàn)表2）。

2.3術(shù)后止血時(shí)間 殼聚糖組止血時(shí)間比對(duì)照組顯著縮短。[（84.9±17.6）min比（111.3±17.4）min，P<0.001]

2.4 橈動(dòng)脈止血后患者舒適度 殼聚糖組舒適度1級(jí)的比例比對(duì)照組高，而舒適度3級(jí)的比例較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。

3 討論

TRI比TFI最大的優(yōu)勢(shì)在于血管并發(fā)癥較少，患者生活質(zhì)量較好，但在臨床實(shí)踐中，術(shù)后穿刺相關(guān)并發(fā)癥并不少見(jiàn)，如何避免或減少術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后止血時(shí)間及提高患者術(shù)后舒適度仍需醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。

當(dāng)前術(shù)后處理常用的止血方法包括傳統(tǒng)的彈力繃帶包扎，板式或氣囊橈動(dòng)脈壓迫止血器，均屬于單純的物理機(jī)械式的壓迫止血方式。殼聚糖止血敷料是一種新型的止血方法，研究提示，殼聚糖具有良好的止血效果[7-8]。本研究顯示，在術(shù)后，殼聚糖止血敷料進(jìn)行穿刺點(diǎn)的壓迫止血可顯著縮短止血操作時(shí)間，減少出血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，既達(dá)到了止血的目的又滿足了患者對(duì)舒適度的需求。

本研究的局限性在于資料收集的時(shí)間有限、樣本量較小，且樣本來(lái)源于一家醫(yī)院，因此研究結(jié)果有待于今后擴(kuò)大資料收集的范圍，增加研究結(jié)果的可靠性，以便于更有效地指導(dǎo)臨床對(duì)兩種止血方法的使用。

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編輯/蘇小梅