芬太尼抑制老年患者胸科手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的半數(shù)有效劑量

摘要：目的 探討芬太尼抑制老年患者胸科手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的半數(shù)有效劑量。方法 選擇擬在全麻下行食道癌或肺癌等胸科手術(shù)老年患者，年齡65～77歲，體重48～82kg，ASA I或II級(jí)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼4μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg。5min內(nèi)完成雙腔支氣管插管并行機(jī)械通氣，維持PetCO2 35～45 mmHg。隨后于手術(shù)切皮前再次靜脈注射芬太尼，并且術(shù)中不再追加除瑞芬太尼以外的其他任何鎮(zhèn)痛藥物。本研究所計(jì)算的芬太尼劑量為兩次靜脈注射芬太尼劑量的總和。麻醉維持：持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1，丙泊酚2～4mg·kg-1·h-1，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1。手術(shù)結(jié)束前30min停用苯磺順阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼和丙泊酚。結(jié)果 術(shù)后測定患者躁動(dòng)評(píng)分（RS），以RS評(píng)分≥2為出現(xiàn)麻醉蘇醒期躁動(dòng)。計(jì)算芬太尼抑制老年患者胸科手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的半數(shù)有效劑量ED50及其95%可信區(qū)間。結(jié)論 芬太尼抑制老年患者胸科手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的半數(shù)有效劑量ED50及其95%可信區(qū)間分別為7.65μg/kg和7.36～7.84μg/kg。

關(guān)鍵詞：芬太尼；抑制；躁動(dòng)；胸科手術(shù)；半數(shù)有效劑量

老年患者胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需置入雙腔氣管導(dǎo)管行單肺通氣，為滿足手術(shù)需求的各種插管及特殊手術(shù)體位，均可導(dǎo)致患者術(shù)后不適，由此引起患者麻醉蘇醒期不同程度的躁動(dòng)。目前，減輕和預(yù)防全麻蘇醒期躁動(dòng)一直是臨床麻醉關(guān)注和研究的重要課題。有研究表明，芬太尼作為經(jīng)典的阿片類鎮(zhèn)痛藥其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用能夠降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 擇期擬在全麻下行食道癌或肺癌胸科手術(shù)老年患者，ASA I或II級(jí)，年齡65～77歲，體重48～82kg。術(shù)前肝腎功能正常，無長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史，無凝血功能障礙，無嚴(yán)重心血管疾病史，肺功能正常或僅有輕度通氣功能障礙，術(shù)中出血量大于體重10%、術(shù)中需使用血管活性藥物維持血壓者排除本研究。

1.2方法 所有患者入室前不用麻醉前用藥。入室后開放靜脈通路，以10ml·kg-1·h-1輸入乳酸鈉林格氏液。常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、BP及BIS值。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼4μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg。經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，纖支鏡輔助定位后行機(jī)械通氣，單肺通氣時(shí)氣道壓<30cmH2O，維持PetCO2 35～45 mmHg。隨后于切皮前再次靜脈注射芬太尼。麻醉維持：持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1，丙泊酚2～4mg·kg-1·h-1，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1。術(shù)中根據(jù)手術(shù)要求間斷行單肺通氣。手術(shù)結(jié)束前30min停用苯磺順阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束（縫皮結(jié)束）時(shí)停用瑞芬太尼和丙泊酚。手術(shù)結(jié)束后，患者帶氣管插管轉(zhuǎn)入PACU，待患者蘇醒拔除氣管插管后繼續(xù)在麻醉恢復(fù)室觀察2h。所有患者在手術(shù)結(jié)束前5min使用芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵：芬太尼20μg/kg+阿扎斯瓊10mg+生理鹽水稀釋至200ml，背景劑量為4ml/h，首次負(fù)荷劑量為4ml。若患者發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，則靜脈注射芬太尼1μg/kg，丙泊酚1mg/kg。術(shù)中及術(shù)后發(fā)生心動(dòng)過緩（HR<50次/min）時(shí)，靜脈注射阿托品0.25mg/次。

1.3芬太尼給藥的實(shí)施 所以患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予芬太尼4μg/kg，隨后與切皮前再次靜脈注射芬太尼。切皮前靜脈注射芬太尼的劑量采用改良序貫法確定，且術(shù)中不再追加除瑞芬太尼以外的其他任何鎮(zhèn)痛藥。每位患者切皮前靜脈注射芬太尼的劑量參照前一例患者的蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生情況，相鄰劑量相差0.5μg/kg 。第1例患者切皮前靜脈注射芬太尼4μg /kg，若患者未發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)則下1例患者減少一個(gè)劑量梯度，若下1例患者出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)則增加一個(gè)劑量梯度。以出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)的前1例患者為第1例，樣本例數(shù)以出現(xiàn)7個(gè)從發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)到未發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的反應(yīng)折點(diǎn)計(jì)算。

1.4監(jiān)測指標(biāo)和評(píng)分 記錄手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間、躁動(dòng)評(píng)分（RS）、術(shù)后疼痛Prince-Henry評(píng)分及惡心、嘔吐、低氧血癥等副反應(yīng)發(fā)生情況。RS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，安靜且合作；1分，刺激時(shí)有肢體活動(dòng)，用語言安慰可改善；2分，無刺激時(shí)有掙扎，但無需按壓；3分，掙扎劇烈，需按壓。Prince-Henry評(píng)分方法如下：0分：咳嗽時(shí)無疼痛；1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生；2分：深度呼吸時(shí)即有疼痛，安靜時(shí)無疼痛；3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受；4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。測定RS評(píng)分的同時(shí)測定術(shù)后疼痛Prince-Henry評(píng)分。RS≥2分為發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用Stata 10.0。采用Probit法計(jì)算芬太尼抑制老年患者胸科手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的半數(shù)有效劑量ED50及其95%可信區(qū)間。

2結(jié)果

芬太尼總量降至7.0μg/kg時(shí)，開始出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，以其上一級(jí)劑量的患者作為第1例，完成7個(gè)陽性反應(yīng)折點(diǎn)時(shí)入選29例（圖1），其中男性患者18例，女性患者11例。

芬太尼抑制老年患者胸科手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的半數(shù)有效劑量ED50為7.65μg/kg，其95%可信區(qū)間為7.36～7.84μg/kg。

所有患者在麻醉蘇醒期無明顯惡心、嘔吐和呼吸抑制發(fā)生。手術(shù)時(shí)間（131.8±25.1）min，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間（18.4±5.3）min，術(shù)后拔管時(shí)間（27.2±4.6）min。

3討論

引起全麻蘇醒期躁動(dòng)的原因很多，與手術(shù)的種類、持續(xù)時(shí)間、麻醉用藥、低氧血癥、高碳酸血癥、長時(shí)間被動(dòng)體位、各種引流管道刺激等因素相關(guān)，其中術(shù)后疼痛是引起躁動(dòng)的主要原因[2]。

由于瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中的非特異性酯酶迅速水解，導(dǎo)致其消除快，半衰期短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間很短，產(chǎn)生術(shù)后早期疼痛，更容易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)。

有研究表明中、小劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥不能防止應(yīng)激反應(yīng)，大劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)開始時(shí)使用能顯著抑制內(nèi)分泌、血流動(dòng)力學(xué)和代謝反應(yīng)[3]。所以本研究依據(jù)文獻(xiàn)[4]介紹的方法選擇芬太尼給要時(shí)間，并結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選擇靜脈注射芬太尼的初始總劑量設(shè)定為8μg/kg，即切皮前靜脈注射芬太尼4μg/kg。

芬太尼為經(jīng)典的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，且對(duì)心血管系統(tǒng)的影響很輕。本研究中我們觀察到，手術(shù)早期使用大劑量的芬太尼后，整個(gè)手術(shù)過程中患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不會(huì)隨著手術(shù)操作而發(fā)生劇烈變化；患者蘇醒期安靜合作，所有患者蘇醒期疼痛Prince-Henry評(píng)分≤3分。

綜上，芬太尼抑制老年患者胸科手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的半數(shù)有效劑量ED50及其95%可信區(qū)間分別為 7.65μg/kg和7.36～7.84μg/kg。

參考文獻(xiàn)：

[1]Fong HK， Sands LP， Leung JM. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients：a systematic review.Anesth Analg，2006，102：1255-1266

[2]Yu D， Chai W， Sun X， et al. Emergence agitation in adults：risk factors in 2000 patients.Can J Anaesth，2010，57（9）

[3]尤培軍，楊拔賢，馬瑞云，等.把控輸注不同濃度芬太尼對(duì)全麻下腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志2005，25（2）：98-101.

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編輯/申磊