功能性磁刺激配合電針及膀胱功能訓練治療神經源性膀胱排尿功能障礙38例臨床療效

摘要：目的 觀察功能性磁刺激配合電針及膀胱功能訓練治療脊髓損傷（SCI）后神經源性膀胱的臨床療效。方法 采用功能性磁刺激、電針、綜合性膀胱功能訓練方法治療SCI神經源性膀胱排尿功能障礙38例，并對患者每日排尿次數、平均膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量療效進行評價。結果 經過4w的綜合治療38例患者排尿次數減少、平均膀胱容量增加、殘余尿量減少，與治療前比較有顯著改善（P<0.01）。結論 功能性磁刺激配合電針及膀胱功能訓練方法可以顯著改善SCI后神經源性膀胱患者的排尿功能。

關鍵詞：功能性磁刺激；電針；膀胱功能訓練；脊髓損傷；神經源性膀胱

正常膀胱的儲尿與排尿活動依靠一系列的神經反射，膀胱的協調活動受中樞神經或外周神經系統的調控，當神經系統損傷或疾病導致神經功能異常從而引起膀胱的儲存與排空機制發生障礙時，即發生神經源性膀胱[1]。神經源性膀胱是支配膀胱的神經功能障礙，依據神經受損部位和臨床癥狀的不同，表現為尿失禁或尿潴留，大多數需要留置導尿，臨床上極易導致泌尿系感染，嚴重者可致腎功能衰竭[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年8月～2012年11月在我科住院的神經源性膀胱患者38例，其中男33例，女5例；平均年齡36.9歲；其中C6-7損傷8例，T7-12損傷11例，L1-4損傷19例。其中尿失禁15例，尿潴留24例；38例患者均經MRI確診為SCI。全部患者意識清晰、生命體征平穩、神經學體征不再進展，患者均符合神經源性膀胱的診斷。所有患者均有一定依從性，能夠配合治療。

1.2方法

1.2.1間歇性清潔導尿 當脊髓損傷患者病情平穩并停止大量輸液后即可開始。嚴格限制患者的攝水量，控制在2000ml/d以內，平均125ml/h。在2次導尿間可自行排尿100ml以上者，殘余尿300ml以上，每6h導尿1次；殘余尿200ml以上，每8h導尿1次；殘余尿100～200ml時，導尿1～2次/d；殘余尿<100ml時停止導尿。此方法適用于逼尿肌無反射的骶髓損傷、馬尾損傷的患者。

1.2.2功能性電刺激 采用北京產BA2008叁型電腦中頻治療儀，選用功能性電刺激處方，電極分別放在膀胱區和腰骶部相當于骶部神經區，頻率為4Hz，波形為方波，輸出電流為20～40mA，10d為1療程，2次/d，20min/次，連續治療2個療程。臨床用于逼尿肌反射差的患者。

1.2.3盆底肌訓練 患者平臥于床上，主動收縮恥骨尾骨肌，做肛門的放松和收縮動作，每次收縮持續10s，然后放松，重復10次，3～5次/d。此法適用于骶髓水平以上損傷有尿失禁患者。

1.2.4手法排尿訓練 包括Crede手法和恥骨上區輕叩擊法。Crede法是用手按摩膀胱區3～5min，用拳頭由臍下3cm深按壓向恥骨方向滾動，同時囑患者加腹壓幫助尿液排出。此法適用于骶髓損傷逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者。恥骨上叩擊法：用手指在恥骨上區有節律的叩擊7～8下，叩擊宜輕而快，避免重叩，頻率100次/min，間歇3s，再叩擊，反復進行2～3min。此法適用于骶髓以上損傷單但逼尿肌反射存在的患者。

1.2.5心理教育 幫助患者放松情緒，找出自主排尿扳機點，學會手法排尿技術，保護會陰干燥和衛生。

1.3電針治療 刺激關元、中極、氣海、三陰交（雙）、命門、腎俞（雙）、膀胱俞（雙）穴位，連接G6805-2A低頻脈沖治療儀，電極連接關元、三陰交（左），中極、三陰交（右），連續波，頻率50Hz，留針30min。以上治療2次/d，30min/次，連續治療4w后進行療效測定。

1.4功能性磁刺激治療 采用Dantec公司（丹麥）生產的Maglite型磁刺激治療儀，MGB70與MG125型刺激線圈，最大輸出磁場強度為1.5×2與1.9T。所有患者均接受FMS治療。治療時患者先俯臥位進行腰骶部磁刺激，確定S2-S4神經根孔。采用單個脈沖刺激觀察FMS反應，神經根有效磁刺激時可見雙側足趾屈曲運動，患者有明顯的肛門收縮感，即開始治療。然后取仰臥位進行腹部磁刺激，確定膀胱區（恥骨聯合上方），將圓形磁線圈（MG125）的中心對準膀胱區，同樣采用單個脈沖刺激觀察FMS反應，患者有明顯的膀胱收縮感[3]。每次使用的磁刺激參數設置：強度為70～80%的最大磁強度，頻率為5HZ，脈沖長度為1ms，連續磁刺激為20次，休息2s，治療時間為5min，2次/d，5d/w，4w為1個療程。

1.5療效觀察

1.5.1觀察指標 彩色B超測定膀胱最大容量和殘余尿量。并以治療前7d至治療后7d，記錄患者平均排尿次數、最大排尿量、膀胱容量、殘余尿量進行療效觀察。

1.5.2統計學分析 對患者治療前后所有數據進行t檢驗。

2結果

經過4w的治療后用彩色B超測定和觀察進行療效評定，見表1。

3討論

SCI后神經源性膀胱所導致的排尿功能障礙是目前SCI治療中較為棘手的問題，排尿功能障礙常造成患者長期尿失禁，排尿困難，泌尿系反復感染，尿路結石，腎積水以致腎衰，腎功能衰竭是SCI患者晚期死亡的首位原因。因此，如何做好神經源性膀胱的康復治療，減少并發癥，是提高SCI患者生存質量和預后的關鍵所在[4]。目前雖然無法恢復SCI患者排尿功能，但通過膀胱功能訓練，可使SCI患者恢復一定的儲尿功能，提高生存質量。

磁刺激是根據法拉第原理設計的，即利用一定強度的時變磁場刺激興奮可興奮的組織，從而在組織內產生感應電流。磁刺激可用來刺激周圍神經和大腦皮質，治療各種神經源性疾病。目前研究人員發現，利用高速功能性磁刺激器刺激骶部神經有助于排尿。功能性磁刺激治療SCI后神經源性膀胱的確切機制目前尚不清楚。SCI后神經源性膀胱常與逼尿肌的過度興奮有關，通過刺激盆底神經的肛門直腸分支、陰部神經和下肢肌肉的神經可以抑制逼尿肌的過度活動，刺激S3傳入神經根可以激活脊髓的抑制通路。另外刺激盆底的感覺傳入神經通路也可以直接在脊髓水平或經其他神經旁路一直逼尿肌運動神經元的沖動，從而抑制排尿反射或逼尿肌不穩定收縮和反射亢進[3]。FMS能激活逼尿肌并提高膀胱的排空能力，尿頻、尿急、尿失禁的程度也有明顯改善[5]。

采取的膀胱訓練機制為：①間歇性導尿（IC）：臨床應用顯示IC可減少留置導尿所導致的并發癥，如尿路感染|，膀胱結石，膀胱攣縮，附睪炎，血尿，膀胱痙攣等[6]。有助于維護膀胱順應性，保護腎功能，對恢復自主排尿其重要作用。②手法排尿：Crede法通過增加膀胱內壓促進膀胱排空。恥骨上區叩擊法通過逼尿肌對牽拉反射的反應，經骶髓排尿中樞引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時收縮，促進尿液排出[7]。③功能性電刺激：直接刺激膀胱區，增加逼尿肌反射，刺激骶神經區激活低位中樞神經反射，幫助排尿功能恢復。我們應用功能性電刺激后發現患者排尿量增加[8]。

《素問·靈蘭秘典論》曰：\"膀胱者，洲都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。\"小便的司職屬于膀胱，正常排尿有賴于膀胱與三焦的氣化功能，而腎陽是膀胱和三焦氣化的原動力。中醫學認為，患者神經系統受損后，致使督脈受損，膀胱和下焦之氣阻滯，導致氣滯血瘀，腎氣受損，膀胱氣化功能失調。中級，關元，氣海穴屬任脈，均走行在下腹部，具有通經絡，和氣血，調暢中下焦氣機，使膀胱氣化功能得以恢復之功，其中中極穴是膀胱的募穴，有調理膀胱| 輸通水道的功能；命門為督脈穴，位于腰部，當后中線上第2腰椎棘突下凹陷中，為人體氣化的本源，生命的根本，集中體現腎的功能，對五臟六腑功能的發揮起著決定性的作用；腎俞、 膀胱俞為足太陽膀胱經穴，可調節膀胱經氣，恢復膀胱氣化功能；三陰交為足太陽脾經穴位，為肝 、脾、 腎三者經脈交匯處，可治療泌尿生殖系統疾病如遺尿、 尿潴留、 尿失禁、 尿路感染 、腎炎等[9]。上述諸穴相配，共同起到固攝腎氣、通調膀胱作用。

本組38例患者通過4w的功能性磁刺激配合電針及膀胱功能訓練，殘余尿量明顯減少，排尿次數減少，患者并發泌尿系感染、膀胱結石、腎積水的機率明顯降低，提高生存質量同時延長患者壽命。

參考文獻：

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[9]曾超，周爾園.電針結合膀胱訓練治療卒中后神經源性膀胱的臨床療效[J].山東中醫藥大學學報，2012，36（6）：514-515.編輯/申磊