食管癌術后患者拒絕放射治療的原因分析

摘要：目的 探討食管癌術后患者拒絕放射治療（放療）的原因，為臨床治療提供參考。方法 回顧分析我院近年來術后拒絕放療的食管癌患者的臨床資料，并查閱相關文獻資料，總結患者拒絕放療的原因。結果 患者醫學知識匱乏、心理因素、家庭和社會因素、食管癌術后并發癥以及放療并發癥是患者拒絕放療的主要原因。結論 手術是治療食管癌的主要方法，術后放療是食管癌治療的重要輔助手段，掌握患者拒絕放療的原因，有利于患者術后的進一步治療。

關鍵詞：食管癌；術后；放射治療；拒絕；原因

中圖分類號：R735.1 文獻標識碼：B

隨著社會發展和生活方式轉變，癌癥發病率逐年增高，其中食管癌每年新發病例約占全球新發病例的50%，也是國內常見的消化系統腫瘤。手術是治療食管癌的主要手段[1]，但食管癌根治術后仍可發生局部復發或淋巴結轉移，復發率高達40～60%，影響患者遠期生存質量。食管癌術后放射治療（放療）能否提高生存率在各種報道和指南中有很多爭議，但關于食管癌術后預防性放療的前瞻性研究多數表明食管癌術后放療可以降低局部復發率[2]。目前，臨床有部分食管癌根治術后患者拒絕預防性放射治療，影響手術效果和預后。筆者初步探討食管癌術后患者拒絕放療的原因，為臨床治療提供參考。

1 醫學認識局限

外科手術已經成為治療食管癌的首選方法，早期食管癌患者手術后5年生存率可達90%以上。放療是一種有效的食管癌輔助治療方法，對于中上段食管癌、無法手術的下段食管癌和食管癌術后，放療或放化療聯合治療已成為標準治療方案。賀澤民等[3]研究認為，老年食管鱗癌術后預防性放射治療可提高T3、T4、N0食管癌生存率，降低局部復發率。食管癌的早期臨床表現主要是吞咽粗硬食物時可能有咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛等，中晚期表現為進行性下咽困難。患者由于對醫學知識缺乏，普遍認為手術切除病灶即可痊愈，沒有必要再行進一步放療。放療是食管癌術后重要的輔助治療手段之一，可殺死手術切除后殘留于縱隔中的微小病灶以及淋巴引流區內無法觀察到的亞臨床病灶，從而減少復發機會，提高生存率[4]。患者對放療知識知之甚少，甚至不相信看不見摸不著的射線能治病。

2 心理因素

美國心理學家艾利斯認為：人的情緒和行為反應不是由于某一事件直接所引起，而是由于經受這一事件的個體對它的認知和評價所引起的信念，最后是信念導致了在特定情景下的情緒和行為后果[5]。食管癌患者初步診斷后會產生強烈的負性情緒反應，表現為懷疑、恐懼、震驚、悲觀、焦慮和不知所措等。患者經歷手術治療后，不良心理壓力會逐步減輕，主觀認為不需要進一步治療，部分患者認為年齡較大，心理認為即使放療，也不可能徹底治愈食管癌，而且手術治療花費巨大，對放療持消極態度。有的患者缺乏放療知識，害怕放療惡化病情，當放療1～2w后產生食管粘膜充血、疼痛，吞咽困難加重，誤認為放療沒有效果，拒絕放療。亦有性格孤僻、固執者，堅持己見，不肯聽從醫務人員或家屬勸告，主動放棄放療。

3 家庭和社會因素

目前，我國醫療保險已覆蓋絕大多數居民，極大緩解了居民看病的負擔，然而仍有為數不少的癌癥患者因無力承擔高昂的醫療費用導致治療終止、難以按時治療及定期復查。另外，家庭支持和患者在家庭、社會中的地位也影響癌癥患者的治療依從性。家庭支持是社會支持的重要組成部分，對患者的康復和預后起正性作用[6]。通過精神上的安慰、鼓勵和物質上的大力支持等有效家庭支持可增強患者的心理防御能力，提高戰勝疾病的信心。食管癌手術患者的康復治療是一項長期工程，放療是手術后重要的輔助治療措施，家庭的真誠支持和幫助可顯著減輕患者壓力，提高情感功能、認知功能以及社會功能，促進康復。部分患者家庭支持較低，與家人關系疏遠，家人甚少陪伴，手術治療已花費較高費用和精力，不愿積極主張放療，且患者食管癌本身造成的軀體不適和巨大的心理壓力，主觀上亦對放療持消極態度。

4食管癌術后并發癥影響

食管癌根治術創傷大、手術過程復雜、耗時長，對呼吸、循環功能有一定影響，術后并發癥發生率較高，不利患者康復和后續治療。國內有研究顯示[7]，食管癌術后并發癥發病率為19.9%，其中肺部并發癥（包括肺炎、肺不張、肺栓塞、胸腔積液、呼吸衰竭）9.3%、吻合口瘺 4.8%、氣胸2.8%、乳糜胸0.9%、膿胸0.6%、血胸0.4%、粘連性腸梗阻0.4%。肺部并發癥發生與下列因素有關：患者術前長期大量吸煙或患有慢性支氣管炎、肺氣腫；麻醉單肺通氣；手術操作損傷膈神經或膈肌；術后疼痛限制患者咳嗽、呼吸功能等。吻合口瘺是食管癌根治術后最嚴重的并發癥，給患者身心造成巨大傷害，嚴重威脅生命安全，其原因主要是吻合口張力過大、局部感染、組織血供差和全身惡液質狀態等[8]。陣發性室上性心動過速、房顫、竇性心動過速等是術后較為常見的心律失常，可能是手術損傷心臟迷走神經所致。乳糜胸一般是腫瘤侵犯胸導管所致，術后并發癥較少見，但乳糜液中含有大量蛋白質、脂肪及淋巴液，乳糜胸可造成患者營養障礙、脫水和電解質紊亂[9]。患者一旦出現上述并發癥，影響軀體疾病康復，導致后續放療不能跟上，而且有的患者還對醫院的醫療水平提出質疑，內心拒絕在本院進一步放療。

5放療并發癥的影響

術后放療目的主要是消滅殘存的腫瘤組織，但放療過程出現的近期并發癥也會令部分患者中途放棄治療。放療1～2w后照射野皮膚表面呈淡紅色；食管粘膜水腫，加重進食梗阻癥狀。3～4w后局部皮膚呈褐色，感瘙癢，個別呈濕性皮炎表現；食管粘膜表現為線狀或點狀潰瘍，患者感下咽疼痛或胸骨后隱痛[10]。放射性氣管炎也是放療過程中常見的并發癥，患者多有刺激性干咳，另外，患者多有食欲下降、惡心、乏力、嘔吐、骨髓抑制等全身反應。

6結論

手術治療是食管癌治療的主要手段，但術后局部復發率仍然較高，因此，術后放射治療是食管癌術后的重要輔助治療手段，放療可殺死手術切除后殘留微小病灶，減少復發機會，改善患者預后。然而臨床上有部分患者拒絕術后放療，影響手術效果和預后，筆者初步分析了食管癌術后患者拒絕放療的原因，以期為臨床治療提供參考。

參考文獻：

[1]楊弘，傅劍華.以手術為主的食管癌綜合治療的進展[J].世界華人消化雜志， 2012，20（35）：3471-3475.

[2]Amdal CD， Jacobsen AB， Guren MG， et al. Patient-reported outcomes evaluating palliative radiotherapy and chemotherapy in patients with oesophageal cancer： a systematic review[J]. Acta Oncol，2013，52（4）：679-690.

[3]賀澤民，盧緒菁，朱麗萍.老年食管癌術后放療的療效分析[J].實用臨床醫藥雜志，2010，14（13）：121-122.

[4]Chen J， Pan J， Liu J， et al. Postoperative radiation therapy with or without concurrent chemotherapy for node-positive thoracic esophageal squamous cell carcinoma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013，86（4）：671-677.

[5]裴忠玲.影響放療依從性原因分析及對策[J].社區醫師，2012，14（34）：371-372.

[6]張娜，潘愛春，劉光英，等. 食管癌患者圍術期家庭支持與治療依從性的相關性研究[J].護理學雜志，2009，24（16）：32-34.

[7]雷程，王海江，尹東，等. 689例食管癌切除術后并發癥情況分析[J].中國腫瘤臨床，2009，36（18）：1040-1043.

[8]徐斌.食管癌切除術后常見并發癥發生原因及其防治[J].山東醫藥，2011，51（5）： 91-93.

[9]Kranzfelder M， Gertler R， Hapfelmeier A， et al. Chylothorax after esophagectomy for cancer： impact of the surgical approach and neoadjuvant treatment： systematic review and institutional analysis[J]. Surg Endosc，2013，27（10）：3530- 3538.

[10]成余龍.食管癌放療常見反應和并發癥處理對策[J].現代中西醫結合雜志， 2005，14（8）：1063.編輯/許言