子宮內膜異位癥與其他婦科良性疾病的相關性研究

2.北京大學第一臨床醫學院婦產科，北京 100034）

摘要：目的 探討子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）與其它婦科疾病的相關性，為EM診治提供依據。方法 回顧分析2005年7月～2009年6月北京大學第一臨床醫學院婦產科的婦科盆腔手術病例資料。對EM與婦科疾病的相關因素進行分析。結果 ① EM與其它婦科疾病相比，患者年齡較輕、初潮年齡較早、月經周期較短、經期較長、痛經及不孕人數較多、術中出血較多，且多合并子宮腺肌病，差異有統計學意義（P<0.05）。②痛經為EM的獨立危險因素。③子宮肌瘤合并EM者，年齡較輕、初潮年齡較早，痛經、不孕者較多；產次及人流次數較少。④子宮腺肌病合并EM者，年齡較輕、初潮年齡較早、未孕未產者較多。⑤其他子宮、卵巢、輸卵管良性疾病合并EM者，痛經人數顯著增多。結論 ①EM最常合并子宮腺肌病；②痛經為子宮內膜異位癥的獨立危險因素。

關鍵詞： 子宮內膜異位癥；腹腔鏡手術；婦科手術；危險因素；流行病學調查

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）的發病機制最受大家認同的首推Sampson的經血逆流種植學說。近年來，EM與其它疾病的相關性逐漸受到重視。EM與其它疾病間是否存在關聯性，值得進一步研究。本研究欲通過較大樣本的病例調查進行回顧性分析，探討EM與其它婦科良性疾病的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2005年7月1日～2009年6月30日，北京大學第一醫院3051例行婦科腹腔鏡手術的患者進行分析。以手術記錄中的術后診斷為標準，從中挑選出EM患者985例。因EM屬激素依賴性疾病，故于病歷采集完成后，統計出絕經前患者共2864例，其中EM977例。將術后診斷與病理診斷進行核對，校正漏診及誤診的部分，重新統計后，絕經前的EM仍為977例。對所采集的病歷資料進行統計學分析。

患者總數2864例，平均年齡（36.05±8.47）歲，41～50歲居多（33.4%）；平均初潮年齡（13.61±1.58） 歲；痛經及不孕各占43.2%及13.8%；平均手術時間為（84.99±43.13）min；平均術中出血量為20（0，2000）ml。EM患者977例，平均年齡（35.36±7.53）歲，31～40歲居多（41.7%）；平均初潮年齡（13.47±1.55）歲；痛經及不孕各占59.6%及17%；平均手術時間為（83.36±40.10）min；平均術中出血量為30（0，1200）ml。977例中，50.7%術前診斷子宮內膜異位癥，49.3%為無癥狀者。

將所有良性婦科疾病分為以下幾類進行比較：子宮良性疾病、卵巢良性腫瘤、輸卵管良性疾病，其中子宮良性疾病細分為子宮肌瘤、子宮腺肌病及其他子宮良性疾病。所有患者中，患子宮肌瘤、子宮腺肌病及其他子宮良性病者分別占42.3%、16.3%及10.5%；患卵巢良性腫瘤、輸卵管良性疾病者分別為22.5%及30.3%。EM占34.1%，其中深部浸潤型EM在所有患者中占12.5%，在EM中占36.5%；卵巢子宮內膜異位囊腫（簡稱巧囊）在所有患者中占25.3%，在EM中占74.1%。

1.2 診斷標準 ①EM診斷標準：手術記錄的術后診斷為標準，依術后病理結果校正漏診及誤診的部分。但是術中行EM病灶燒灼，未送病理者亦診斷之，并納入統計分析。②其它婦科疾病的診斷標準：以術后診斷為主，病理結果為輔，進行校正。無病理結果者，則以術后診斷為標準。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行描述性分析，計算頻數、均值和標準差，計量資料以x±s表示，并進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗計算組間差異，當P<0.05時認為有統計學意義。多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結果

2.1 子宮肌瘤患者罹患EM之相關因素分析 將1212例子宮肌瘤患者分為兩組進行比較，1組患者合并EM（EM組），另1組則否（對照組）。兩組相比，EM組患病年齡輕、初潮年齡早（P<0.05）；EM組月經天數≥6d、痛經、不孕、未孕未產者、住院花費，明顯高于對照組（P<0.05）；產次≥2及人流次數以對照組居多。兩組間的月經周期、月經量、手術時間及術中出血，差異無統計學意義（P>0.05）；經量增多、周期縮短、經期延長、淋漓不凈等癥狀的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 子宮腺肌病患者罹患EM之相關因素分析 子宮腺肌病的患者共468例，其中合并EM者（EM組）264例，另一組為對照組。EM組的年齡明顯較對照組年輕，以30～40歲居多；初潮年齡早、未孕未產者多（P<0.05）。在經量增多、周期縮短、經期延長、產次≥2及人流次數方面，對照組居多。月經周期、月經天數、月經量、痛經、不孕及自然流產的比較上，兩組間的差異無統計學意義（P>0.05）；手術時間、術中出血、住院費用的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 其它子宮良性疾病患者罹患EM之相關因素分析 其它子宮良性病總數302例，合并EM者113例。EM組的患病年齡輕，多在30～40歲；痛經、未孕未產、藥流數以EM組居多（P<0.05）。經量增多、產次≥2、人流數方面，對照組顯著，差異有統計學意義（P<0.05）；初潮年齡、不孕及自然流產的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 卵巢良性腫瘤患者罹患EM之相關因素分析 643例卵巢良性腫瘤的患者中，92例合并EM。痛經、術中出血的比較，EM組居多。卵巢良性腫瘤中，良性乳腺瘤合并EM的幾率也較高。兩組間的年齡、初潮年齡、月經相關參數、不孕及自然流產的比較上，差異無統計學意義（P<0.05）。

2.5 輸卵管良性疾病患者罹患EM之相關因素分析 868例輸卵管良性疾病中，合并EM者237例。EM組的月經周期較短；痛經及不孕的比較，EM組居多，差異有統計學意義（P<0.05）。未孕未產、手術時間、術中出血及住院費用，EM組明顯升高（P<0.05）；淋漓不凈、產次≥2的比較，對照組居多（P<0.05）。兩組間在年齡、初潮年齡、月經天數及月經量的比較上，差異無統計學意義（P>0.05）；在經量增多、周期縮短、經期延長的比較上，差異亦無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

目前在國內外對子宮內膜異位癥的研究很多，但EM與其他婦科疾病的相關性相對少見。1995年，周應芳等[1]的研究中提及EM常合并子宮肌瘤或（及）子宮腺肌病。統計的數據表明，EM組有190例，其中合并子宮肌瘤者49例（25.8%），合并子宮腺肌病者17例（8.9%），且明顯高于對照組（子宮肌瘤38例（19.8%），子宮腺肌病5例（2.6%））。同年，Chu等[2]也報道，所有的研究患者中，患子宮肌瘤者占95例，其中合并EM者23例（25%）。但是兩者之間具體有何關聯，當時較少人提及。Hemmings等[3]發現EM組合并子宮肌瘤的比率高于對照組。子宮肌瘤是女性盆腔良性腫瘤中最為常見的，EM與子宮肌瘤都是激素依賴性疾病，有共同的危險因素及癥狀，常造成月經異常及盆腔疼痛。作者在控制了產次、月經天數、盆腔痛、之前避孕藥用藥史、BMI等因素之后，子宮肌瘤在EM中的發病率依然升高，但其間的關聯性仍有待進一步的研究。 Huang等[4]采集131例沒有EM病史的子宮肌瘤患者進行分析。所有的患者均經過病理證實有子宮肌瘤，最常見的癥狀為腹痛和（或）腹脹（84%），78%行子宮肌瘤剔除術，22%行全子宮切除術，而86%的患者合并EM。18例沒被診斷EM者，其中6例經病理證實患子宮腺肌病。所有患者中，只有18例為單純子宮肌瘤。以EM合并子宮肌瘤組及單純子宮肌瘤組做比較，發現前者較年輕，合并不孕者均為前者，前者的EM為輕型且多合并盆腔疼痛及月經過多。另外，將EM分為輕重兩型相比發現重型多合并<4cm的小肌瘤。作者認為，有如此高比例的子宮肌瘤患者合并EM，原因在于腹腔鏡進行手術，視野清楚，在診斷上及微小病變的活檢上都比開腹手術方便、仔細。本研究，子宮肌瘤合并EM組的患病年齡較對照組輕，考慮大多數子宮肌瘤患者出現癥狀及有手術指征，或決定實施手術時，均需要數年時間的醞釀。EM組的初潮年齡較早符合經血逆流種植學說。在經量增多及經期延長的比較上，以子宮肌瘤組顯著，考慮兩種疾病都影響月經，與文獻相符，但子宮肌瘤造成患者月經方面的不適比肌瘤合并EM者明顯。在痛經、孕次、產次方面的結果同前一組的比較，證明這幾個相關因素對EM的影響較大。

周應芳等[1]的研究顯示，EM合并子宮腺肌病者有17例（8.9%）且明顯高于對照組（2.6%，5/192）。彭超等[5]也發現，子宮腺肌病合并卵巢EM囊腫或盆腔EM者占149例（46.9%），其中31.1%合并盆腔EM，29.6%合并卵巢EM囊腫。本研究，子宮腺肌病合并EM與否的比較中，經量增多、經期延長，在子宮腺肌病患者中表現比較明顯，尤其在經量增多方面，有顯著的統計學差異（P<0.0001），與文獻報道相符。而痛經則兩組無區別，在此只能說明兩種疾病同樣造成痛經，但是痛經的程度仍有待進一步研究。未孕未產者仍以EM組多，產次≥2者以對照組多，亦可以另一觀點說明，EM患者合并子宮腺肌病則更不易妊娠。

在1988年，Maechbanks等[6]及Tuomivaara等[7]曾探討過EM與宮外孕的關系，發現兩者之間無明顯相關。但是Coste等[8]認為兩者之間存在相同的危險因素。Bogdanskiene等[9]在立陶宛，采集5家醫院的882例宮外孕患者，其中158例行腹腔鏡手術，650例行開腹手術，74例行腹腔鏡檢查加開腹手術。經統計發現，僅11例（1.2%）的患者合并EM。由于大部分的手術為經腹手術，加之以宮外孕手術容易因出血多而影響手術視野，從而忽略EM的微小病灶，另外，術者不同，其臨床經驗及對EM病灶的認識也因人而異，有可能影響統計結果。本研究中，輸卵管良性疾病合并EM與否的比較中仍然顯示痛經、不孕者居多，且EM組仍有少孕少產的現象，與文獻相符。另外，輸卵管良性疾病中如宮外孕、不孕癥、輸卵管積水等，部分手術相對較簡單，故手術時間、術中出血、住院費用相對較EM組少。

目前國內在EM的研究中，較少涉足與其他疾病的相關性研究，也鮮有大樣本的流行病學調查。因此，大樣本的統計以明確目前EM的醫院發病率及相關因素分析，是有必要的。綜上所述，EM最常合并子宮腺肌病；痛經為子宮內膜異位癥的獨立危險因素。

參考文獻：

[1]周應芳， 吳北生. 盆腔子宮內膜異位癥發病因素的調查[J]. 中華婦產科雜志， 1995， 30（6）： 356-359.

[2] Chu KK， Chen FP， Chang SD. Prevalence of Endometriosis among women undergoing laparoscopic procedures. Diagnostic and Therapeutic Endoscopy， 1995， 2： 35-37.

[3]Hemmings R， Rivard M， Olive DL， et al. Evaluation of risk factors associated with endometriosis. Fertil Steril， 2004， 81（6）：1513-1521.

[4]Huang JQ， Lathi RB， Lemyre M， et al. Coexistence of endometriosis in women with symptomatic leiomyomas. Fertil and Steril， 2009： 1-4

[5]彭超， 周應芳. 子宮腺肌癥318例診治分析[J]. 中國婦產科臨床， 2001， 2（2）： 72-74.

[6]Marchbanks PA， Annegers JF， Coulam CB， et al. Risk factors for ectopic pregnancy： A population-based study. JAMA， 1988， 25：1823-7.

[7]Tuomivara L， Kauppila A. Ectopic pregnancy： a case-control study of aetiological risk factors. Arch Gynecol Obstet， 1988， 243：5 - 11.

[8]Coste J， Bouyer J， Job-Spira N. Construction of composite scales for risk assessment in epidemiology： an application to ectopic pregnancy. Am J Epidemiol， 1997， 145：278- 89.

[9]Bogdanskiene G， Berlingieri P， Grudzinskas JG. Association between ectopic pregnancy and pelvic endometriosis. International journal of Gynecology and Obstetrics， 2006， 92： 157-158.

編輯/王海靜